ULTRAZVUČNA CERVIKOMETRIJA U TRUDNOĆI

 

1. Uvod

Ultrazvučna cervikometrija u trudnoći predstavlja mjerenje dužine cerviksa, kada postoje prijeteći faktori za visoki pobačaj ili prijevremeni porod. Normalna dužina cervixa od vanjskog do unutrašnjeg ušća je 3 – 4,5 cm. Klasični, bimanuelni ginekološki pregled je bezbjedan I koristan u trudnoći, njime dobijemo uvid u stanje sluznice vagine i sekreta, konzistenciju, poziciu I dilataciju vanjskog ušća grilića materice. S druge strane,  ginekološki pregled nije mnogo učinkovit u procjeni stanja unutrašnjeg ušća materice koje je značajni zaporni mehanizam koji  zadržava plod u materišku do tremina poroda. Iz tog razloga postoje mnoge  metode kojima se pokušava procijeniti rizik prijevremenog poroda u općoj populaciji trudnica. Jedna od metoda  je i cervikometrija, odnosno ultrazvučna procjena vrata maternice.

Cilj cervikometrije je prepoznati skraćenje dužine vrata maternice kao jednog od prvih indikatora pobačaja I  poroda, kako terminskog tako i prijevremenog. Smatra se da skraćenje cerviksa počinje i do 2 mjeseca prije početka samog poroda. Dobro je poznato da rizik prijevremenog poroda raste što je cerviks kraći te da je ovisan o trajanju trudnoće i na osnovu toga se zasniva cervikometrija kao metoda procjene rizika prijevremenog poroda. Kod ultrazvučne analize, skraćenje cerviksa započinje na nivou unutrašnjeg ušća te se nastavlja prema vanjskom ušću.                                                                        

2. Način izvođenja cervikometrije

Cervikometrija se  izvodi od drugog tromjesječja trudnoće do samog termina, a raniji pregledi su bespotrebni jer cerviks nije jasno formiran u obliku u kojemu ostaje do kraja trudnoće. Sam postupak mjerenje se izvodi tako što se:

  • isprazni mokraćni mjehur koji svojom veličinom može mjenjati oblik cerviksa i anatomske odnose
  • staviti vaginalnu sondu u aseptičnim uvjetima u matericu u područje prednjeg svoda
  • prikazati mokraćni mjehur, plodovu vodu i vodeću čest ploda, te posebno paziti na placentu praeviu
  • naći mediosagitalnu ravninu, te pronaći unutrašnju os cerviksa
  • povući lagano sondu da smanjimo pritisak sonde na cerviks
  • nakositi sondu da bi prikazali najdulju ravninu cerviksa
  • učinti barem tri mjerenja, a kalipere postaviti od unutrašnje do vanjske osi cerviksa
  • snimiti
  • lagano pritisnuti gornji uterini segment 15-tak sekundi, te ponoviti pretragu radi procijene  dinamike promjene dužine cerviksa

U idealnim okolnostima pregled bi trebao trajati 3-5 minuta kako bi se uočio takozvani funeling, odnosno dilatacija unutrašnjeg ušća i protruzija plodovih ovoja u sam cervikalni kanal (ako ona postoji), što predstavlja patološki nalaz, a ne mora biti uočeno odmah nakon uvođenja sonde u rodnicu. Da bi se trajanje pregleda skratilo, moguće je pritiskom na fundus uterusa prikazati funeling ranije, no treba imati na umu da ponekad i nakon abdominalnog pritiska treba proći i do jedne minute da bi se isti izazvao.

Slično tome, mjerenja bi trebalo ponoviti tri puta, a najmanju vrijednost koristiti kako relevantnu.                                                                                                                     

3. Idealan period za mjerenje

Idealan vremenski period za mjerenje je između 15. i 20., maksimalno do kraja 22. sedmice trudnoće. U to vrijeme se cerviks  razlikuje od donjeg uterinog segmenta što omogućuje uspješno i precizno mjerenje. Ukoliko se mjerenjima dobije daljina zatvorenog dijela cervikalnog kanala duža od 50 mm, treba posumnjati da mjerenje nije dobro obavljeno, odnosno da položaj unutrašnjeg ušća nije dobro određen. Mjerenje prije 15. sedmice  nema nikakvog kliničkog značenja, a slično tome i mjerenja nakon 20. sedmice, a  pogotovo nakon 24. tjedna nisu se pokazala svrsishodnim i relevantnim za planiranje i praćenje trudnoće, te ocjenu rizika prijevremenog poroda. Nakon 20., a pogotovo nakon 32. sedmice trudnoće dolazi do skraćenja duljine cervikalnog kanala što je fiziološka promjena u trudnoći. U tom intervali cervikometrija se sprovodi da bi se isključio uticaj prijevremenih kontrakcija na dužinu cerviksa. Medijane vrijednosti dužiine cerviksa je 40 mm prije 22 sedmice, 35 mm između 22 – 32 sedmice,  te 30 mm nakon 32. sedmice.

4. Visokorizična populacija trudnica

Visokorizična populacija se definira kao populacija trudnica koja ima jedan ili više prethodnih poroda prije termina. Također, u visokorizičnu populaciju ubrajaju se i trudnice sa prethodim  hirurškim zahvatom na cerviksu (konizacija, amputaciji, dilataciji, elektrokoagulaciji  cerviksa), intrauterinim izlaganjem DES-u (diedilstilbestrol – zabranjeni lijek u trudnoći) postojanje drugih anomalija jajovoda, maternice i rodnice ili više od 2 prethodno inducirana pobačaja. U posebnu skupinu visokorizične  populacije ubrajaju se i trudnice sa znacima i simptomima prijetećeg PP u sadašnjoj trudnoći.  Pozitivna uloga cervikometrije u visokorizičnoj populaciji potvrđena je u mnogim studijama. Takođe u visokorizičnu skupinu spadaju I trudnice koje su izložene stalnim stresnim situacijama, te trudnice koje nose težak teret.                                                                                                                       

5. Cervikometrija kod trudnica sa simptomima prijetećeg prijevremenog poroda

Ne postoje standardizirane vrijednosti cervikometrijskih mjerenja u cilju određivanja rizika prijevremenog poroda. Treba napomenuti da je povezanost kratkog cerviksa na cervikometrijskim mjerenjima izrazitija u populaciji visokorizičnih trudnica, odnosno onih koje u anamnezi imaju podatak o prijevremenom porodu u prethodnoj trudnoći. Dakle, uz samu dužinu vrata maternice te gestacijsku dob, sama populacija trudnica također bitno određuje rizik prijevremenog poroda.

Dužiina vrata maternice ispod 10 centile (25 mm za definiranu gestacijsku dob svrsishodnosti mjerenja u cilju provođenja programa probira od 15. do 22. tjedna), povezana je s povećanim rizikom prijevremenog poroda. Uzrok toga simptomatskog skraćenja dužine vjerojatnije leži u infekciji, no I u kontrakcijama koje mogu, ali i ne moraju biti prisutne. To potvrđuje činjenica da kod trudnica čija je dužina zatvorenog dijela cervikalnog kanala normalna, subkliničke kontrakcije koje se mogu vidjeti primjerice ultrazvukom, ne mijenjaju prognozu, odnosno ne podižu rizik prijevremenog poroda. Osim dužina vrata maternice, drugi najčešće promatrani parametar cervikometrijske procjene, naziva se funeling, a predstavlja oblik samog unutrašnjeg ušća i odnos unutrašnjeg ušća prema plodovim ovojima. Danas funeling više ne predstavlja bitan parametar cervikometrijske procjene jer je dokazano da se uz promjenu oblika unutrašnjeg ušća koja čini sastavni do funelinga, u gotovo svim slučajevima nalazi i kratak cerviks, koji se pokazao boljim u procjeni rizika prijevremenog poroda. Funeling, uz normalnu daljinu zatvorenog dijela cervikalnog kanala najčešće predstavlja kontrakcije  donjeg uterinog segmenta i nije od kliničkog značaja.  

U populaciji asimptomatskih trudnica, ali isključivo skupine visokog rizika (prijevremeni porod ili kasni spontani pobačaj u prethodnoj trudnoći, višeplodna trudnoća, anamnestički podatak u operaciji vrata maternice, anomalije uterusa, i sl.) , prihvaćena je činjenica da cervikometrijom u drugom tromjesečju, možemo selektivno definirati rizičnu populaciju za prijevremeni porod i u sadašnjoj trudnoće. Međutim, unatoč podatku da se u toj populaciji može prepoznati pojedince s povećanim rizikom, nažalost nema dokaza da se i sama učestalost prijevremenog poroda u toj subpopulaciji može i smanjiti.

Što se „rizičnosti“ populacije tiče, najbolji su rezultati dobiveni u skupini s anamnestičkim podatkom o prijevremenom porodu/kasnom spontanom pobačaju u prethodnim trudnoćama. To je i populacija koja zasigurno ima najviše koristi od cervikometrije. U toj skupini mjerenja ima smisla početi oko 15. do 16. tjedna trudnoće te ponavljati serijski do 22 tjedna. Vremenski period je kraći u slučaju da postoje simptomi (iscjedak, kontrakcije, bol, sukrvica, dokazana bakterijska vaginoza ili simptomatska infekcija i sl.). 

Ukoliko u toj skupini postoje dokazi cervikalne insuficijencije, u odabranim slučajevima, potrebno je selektivno postavljanje šava cerclage. U drugim „rizičnim“ populacijama koje isključuju anamnestički podatak o kasnom spontanom pobačaju/prijevremenom porodu, postoji korelacija prijevremenog poroda i skraćenja duljine vrata maternice.

Unatoč nekim navodima iz literature koji govore o svrsishodnosti istovjetnog pristupa nisko rizičnoj populaciji kako i visokorizičnoj većina istraživača suglasna je da su rezultati osjetljivosti i specifičnosti te pozitivne prediktivne vrijednosti nedovoljni da bi se opravdala upotreba metoda probira u općoj populaciji.

                                                                                                                                      

Slika 1. Ultrazvučna cervikometrija

Slika 1. Ultrazvučna cervikometrija

 

 Slika 2. Ultrazvučna cervikometrija

Slika 2. Ultrazvučna cervikometrija

                                                                                                                      

6. Zaključak

Ultrazvučna cervikometrija kao dijagnostička metoda se najčešće koristi pri obradi žena koje imaju neke od rizičnih faktora za kasni spontani pobačaj i prijevremeni porod. Brojni su etiološki faktori spontanog pobačaja i prijevremenog poroda. Neki od njih se pojavljuju izolirano, ali u većini slučajeva dolazi do kombinovanja više njih. Na neke se može djelovati preventivno i terapijski dok drugi, unatoč napretku medicine, nisu podložni medicinskom utjecaju. Oni se mogu podijeliti u sedam velikih skupina uključujući anomalije ploda (strukturalne i hromosomske), anomalije reproduktivnog sistema žene, hormonske probleme, imunološke uzročnike, opće sistemske bolesti majke, infekcije te cervikalna insuficijencija. Važnost cervikalne insuficijencije najčešće dolazi do izražaja u drugom tromjesječju. Poznato je da od 12. do 21. sedmice trudnoće dolazi do postepenog rasta maternice, kada normalan cerviks djeluje kao sfinkter koji sprječava izbacivanje ploda. Kod insuficijentnog cerviksa sposobnost zadržavanja ploda se smanjuje te ovisno o trajanju trudnoće može doći do kasnog spontanog pobačaja ili prijevremenog poroda.

Prijevremeni porod vodeći je uzrok perinatalnog mortaliteta i morbiditeta, te pridonosi povećanju majčinskog mortaliteta i morbiditeta. Bimanualni digitalni pregled koji se svakodnevno koristi u kliničkoj praksi, unatoč jednostavnosti i primjenljivosti zbog slabe osjetljivosti, specifičnosti te pozitivne i negativne prediktivne vrijednosti nije se pokazao dovoljno učinkovitim za pravilan odabir trudnica s rizikom prijevremenog poroda. U novije se vrijeme sve više koristi ultrazvučna cervikometrija koja se pokazala boljom metodom izbora, ali još uvjek je nedovoljno standardizirana. Sastoji se od nekoliko mjerljivih parametara za koje ne možemo izdvojiti najbolji. Tu je daljina zatvorenog dijela cervikanog kanala vrlo dobra, ali prisutnost žlijezda te sluzavog čepa u samom cerviksu nameću se kao novi parametri procjene rizika. Bakterijska vaginoza kao nespecifična promjena mikrobiološke flore rodnice, jedna je od promjena koje se može jednostavno dijagnosticirati i poslužiti u probiru trudnica s rizikom za prijevremeni porod. Kako su metode jednostavne i široko primjenjive, a probir za bakterijsku vaginozu može se izvesti i bez stučnog medicinskog osoblja, potvrdom njihove učinkovitost bitno bi pridonijeli boljem probiru trudnica s rizikom te posljedično utjecali na smanjenje perinatalnog mortaliteta i morbiditeta.

 

POREMEĆAJI CIKLUSA U ADOLESCENCIJI

 

Poremećaji menstrualnog ciklusa u periodu adolescencije

Poremećaji menstrualnog ciklusa u adolescenciji su obično prolaznog karaktera i spontano se regulišu u prvih 18 mjeseci od pojave menarhe. Ukoliko poremećaj traje duže u 10-15% slučajeva djevojčica će imati trajne menstrualne poremećaje.

Oligomenoreja

Oligomenoreja je rijetka menstruacija i najčešći poremećaj u adolescenciji. Krvarenja se obično javljaju svakih 5-8 sedmica pa i rjeđe. To mogu biti menstruacije kojima je produžena folikularna faza ili se može raditi o anovulatornim krvarenjima. Ponekad se u nepravilnim razmacima mogu smjenjivati ovulatorni ciklusi sa anovulatornim krvarenjima.

Ukoliko su krvarenja obilna i produžena nazivamo ih oligohipermenorejom, u rijetkim slučajevima se razmaci povećavaju i nastaje amenoreja. Kod većine djevojčica ova pojava je prolazna i prihvata se kao fiziološka varijacija u uspostavljanju normalne funkcije jajnika.

Juvenilna metroragija

Juvenilna metroragija je dugotrajno i obilno krvarenje koje se javlja u nepravilnim razmacima kod djevojaka nakon menarhe pa do 19. godine. I menarha može biti juvenilna metroragija. Uzrok ovom krvarenju je izostanak ovulacije, perzistencija folikula i njegovo pretvaranje u cistu koja postoji 5-6 sedmica. Takav folikul proizvodi estrogene koji uzrokuju hiperplaziju endometrijuma. Nakon propadanja folikula dolazi do naglog pada nivoa estrogena, a u endometrijumu nastaju ishemične i nekrobiotčne promjene pa nastaju krvarenja. Za dvije do četri sedmice odbaci se čitav funkcionalni sloj endometrijuma.

Amenoreja

Označava se isostanak menstruacije,a dijeli se na primarnu i sekundarnu. O primarnoj amenoreji je riječ ako se menstruacija nije pojavila do 14. godine života bez razvijenih sekundarni spolnih karakteristika ili do 16. uz razvijene sekundarne spolne krakterstike. Najčešći uzrok primarne amenoreje je idiopatski zakašnjeli pubertet koji je posljedica usporenog sazrijevanja hipotalamičkih centara, dok su rjeđe uzroci nerazvijenost (disgeneza) gonada, nedostatak hormonske stimulacije gonada (hipogonadotropni hipogonadizam) i odsustvo centara u hioptalamusu koji stimulišu rast gonada (olfaktogenitalna displazija).

Pod sekundarnom amenorejom se podrazumijeva izostanak menstruacije u trajanju od tri mjeseca uz pojavu drugih simptoma kao što su pojava laktacije - galaktoreja, nagli gubitak tjelesne mase i dr. U adolescentnom periodu sekundarne amenoreje su najčešće uzrokovane izostankom ovulacije. Uzroci su još i psihogeni faktori, nagli gubitak tjelesne mase, gojaznost, uzimanje sedativa, hormonskih kontraceptiva itd.Anoreksija nervoza takođe se smatra jednim od uzročnika amenoreje.

Dismenoreja – bolna menstruacija

Bolna menstruacija ili dismenoreja može biti primarna (bez organskog uzročnog faktora), sekundarna (uzrokovana oboljenjem genitalnih organa) i jatrogena ( uzrokovana stranim tijelom u uterusu, tj. kontracepcijskom intrauterinom spiralom).

Za dismenoreju odgovorni su prostaglandini (tkivni hormoni). Njihova koncentracija u ovulatornom ciklusu je i do četiri puta veća nego u anovulatornom te se zbog toga smatra da bolnim menstruacijama obično prethodi ovulacija.

Preuranjeni pubertet

Preuranjenim pubertetom nazivamo pojavu sekundarnih karakteristika prije osme godine života ili pojavu prve menarhe prije devete godine života. Preuranjeni pubertet može biti izoseksualni ili heteroseksualni preuranjeni pubertet. O izoseksualnom preuranjenom pubertetu je riječ kada se razvijaju sekundarne spolne karakteristike genotipskog pola i on se može podijeliti na pravi pubertet (seksualni steroidi potiču iz gonada) i predpubertet (seksualni steroidi nisu porijeklom iz gonada).

Do nastupa preuranjenog puberteta može doći zbog povećane osjetljivosti ciljnih tkiva na normalne koncentracije seksualnih steroida ili zbog povišene koncentracije tih hormona u cirkulaciji. Izoseksualni preuranjeni pubertet može nastati kao posljedica gonadotropinske stimulacije jajnika, hormonski aktivnog tumora nadbubrega i jatrogeno unesenih seksualnih steroida.

Heteroseksualni preuranjeni pubertet se karakteriše pojavom sekundarnih spolnih karakteristika koje nisu u skladu sa genotipskim polom, što može biti rezultat kasne kongenitalne adrenalne hiperplazije ili tumora kore nadbubrežne žlijezde.

Pravi preuranjeni pubertet sa pojavom redovnih menstruacija je najčešće uzrokovan tumorima centralnog nervnog sistema (CNS) dok je 75% slučajeva nepoznate etiologije – idiopatski preuranjeni pubertet. Preuranjeni pubertet se može javiti i u prvoj godini života. Liječenje preuranjenog puberteta je etiološko i sprovodi se do usaglašavanja hronološke i koštane dobi, obično do 12. godine života.

Zakašnjeli pubertet

Kasni pubertet se većinom poistovjećuje sa amenorejom. O kasnom pubertetu je riječ kada pored amenoreje su odustni i ostali znakovi seksualnog dozrijevanja. Uzroci zakašnjelog puberteta mogu biti mnogobrojni (anomalije genitalnih organa, interseksualizam...).

Poseban oblik zakašnjelog puberteta je idiopatski zakašnjeli pubertet. Javlja se u nekim porodicama i vjerovatno je gentski determinisan. Naravno uvijek treba imati u vidu da subkliničke forme nekih drugih endokrinoloških poremećaja mogu biti uzrokom zakašnjelog puberteta kao što su poremećaji u lučenju štitne žlijezde, bolesti gastrointestinalnog trakta sa malasorpcijom, šećerna bolest ali i duboki emocionalni stresovi.

Primarni hipogonadotropni hipogonadizam (nedostatak stimulacije jajnika iz hipotalamusa i hipofize) je poremećaj u kome nikada neće doći do spontanog puberteta niti će se uspostaviti funkcija jajnika. Ukoliko se supstitucijom hormona jajnika počne u pravo vrijeme može se postići normalan rast i razvoj.

Savremena ginekološka endokrinologija uspješno savladava probleme u liječenju poremećaja rasta i razvoja dok i dalje poseban problem čine anomalije genitalnih organa kao što su agenezija ili aplazija vagine i uterusa.


ADOLESCENCIJA

 

Uvod

Adolescencija je dinamičan period života u kome djevojčica ili dječak prelazi iz doba djetinjstva u doba potpune zrelosti, period naglog rasta i razvoja u kome se dešavaju progresivne anatomske, fiziološke i mentalne promjene a koje su pod neposrednim kako hormonskim tako i uticajem sredine i psihičke ravnoteže.

Prema savremenim shvatanjima adolescencijom se smatra period od 10. do 19. godine života a pubertet je samo jedna faza u periodu adolescencije, jer adolescencija počinje prije a završava nakon puberteta.

Pubertet predstavlja biološku fazu rasta i razvoja u kome individua postiže potpunu spolnu zrelost. Krajem puberteta djevojka ipak nije sposobna da ispuni svoj reproduktivni zadatak, rađanje i održanje vrste. Adolescencija je dakle period iz kojeg djevojčica izlazi kao zrela žena.

Hormonske promjene

Svako evolutivno razdoblje čovjeka programirano je genetski, ali je istovremeno i pod unutrašnjim i vanjskim uticajima. Komplikovana zbivanja koja dovode do puberteta još do kraja nisu razjašnjenja. Danas se pouzdano zna da impulsi iz koge velikog mozga i limbičkog sistema (dio mozga) dovode do aktivacije hipotalamo-hipofizno-ovarijalne osovine, a time i do formiranja mehanizma povratne sprege koji reguliše produkciju seksualnih hormona.

Pravom pubertetu predhodi biohemijski pubertet, „adrenarhe“,  koji karakteriše povećana sekrecija androgena iz kore nadbubrežne žlijezde. Jedan dio androgena djeluje na ubrzanje tjelesnog rasta dok se drugi dio pretvara u estrogen.

Estrogeni posredstvom prolaktina aktiviraju pretvaranje masnih kiselina u prostaglandine (tkivni hormoni). Njihovim djelovanjem na hipotalamus dolazi do otpuštanja gonadotropinreleasing hormona (GnRH). Ove promjene su u skladu sa opštim somatskim dozrijevanjem i kod djevojčica se javljaju između osme i desete godine života.

Porast nivoa gonadotropin realising hormon stimuliše se produkcija gonadotropina hipofize tj. folikulostimulirajućeg hormona (FSH) koji dalje stimuliše rast folikula u ovarijima u kojima se vrši produkcija estrogena. Porastom nivoa estrogena otpušta se i luteotropni hormon (LH) iz hipofize i to predstavlja znak pubertetskog dozrijevanja. Regulacija hormonske aktivnosti nastaje postepeno, a za uspostavljanje ciklične hormonske aktivnosti koja je karakteristična za jednu ženu potrebno je bar pet godina.

Tjelesni rast i razvoj

Regulacija hormonske aktivnosti i dozrijevanje gonada praćena je ubrazanjem tjelesnog rasta. Individualne varijacije u vremenu započinjanja i redoslijedu pojavljaivanja postoje, ali u jednoj populaciji koja živi u sličnim uslovima života ova zbivanja su konstantna i događaju se za oko dvije godine prije kod djevojčica nego kod dječaka.

Tjelesni rast u pubertetu karakterišu tri momenta. Prvi momenat je početak ubrzanog pubertetskog rasta koji se kod djevojčica zbiva između osme i desete godine života. Nakon toga dolazi do maksimalnog ubrzanja rasta (11-12 god.). Treći značajan momenat je pojava menarhe, prve menstruacije. Dokazano je takođe da ovi ključni momenti takođe zavise i od tjelesne mase više nego od uzrasta. Dokazano je da se masa u fazi ubrzanog pubertetskog rasta do pojave prve menarhe poveća za oko 15 kg.

Pored tjelesne mase dobar pokazatelj fizičkog razvoja je i koštana zrelost, koja za razliku od tjelesne mase dostiže iste krajnje vrijednosti kod svih zdravih djevojčica.

Menarha  (prva menstruacija)

Prva menstruacija ili menarha se može smatrati barometrom normalnog fizičkog razvoja i psihoseksualnog dozrijevanja. Normalne granice za pojavu prve menstruacije se kreću od 10. do 16. godine. Menarha je uslovljena ranijim ili kasnijim dostizanjem kritične tjelesne mase i javlja se ranije kod gojaznih djevojčica.

Pored tjelesne mase na pojavu menarhe utiču i drugi faktori kao što su genetski i socijalni faktori, npr. kod jednojajčanih blizanki pojava menarhe se može razlikovati u svega dva mjeseca, dok se kod dvojajčanih može razlikovati i do osam mjeseci. U zemljama sa visokim životnim standardom menstruacija kod djevojčica se javlja dosta ranije u odnosu na nerazvijene zemlje.

Ono što je bitno je da se od menarhe počinju računati ginekološke godine.

Preko 50% krvarenja u prvoj ginekološkoj godini je anovulacijsko i javlja se u nepravilnim vremenskim razmacima. Taj period se negdje naziva fazom adolescentnog steriliteta i objašnjava se kao period potreban za postizanje stabilnog tjelesnog sistema čiji će energetski depoi biti dovoljni da podnesu materinstvo.

Razvoj genitalnih organa

Od dobi novorođenčeta do potpune zrelosti građa i funkcija genitalnih organa se mijenja.

Prvi znaci hormonske aktivnosti zapažaju se na genitalnim organima i dojkama, pod uticajem estrogena prvo dolazi do rasta malih i velikih stidnih usana, klitoris dobiva prekrivač u vidu duplikature sluznice, himen postaje deblji i vagina se produžuje. Sekret u vagini je smjesa cervikalne sluzi, sljuštenih ćelija i mliječne kiseline, a pH je kiseo.

Maternica se povećava, odnos tijela i grlića maternice se izjednačava, a zatim se tijelo izdužuje te postaje dva puta veće od grlića maternice. Jajovodi počinju sa svojim rastom još u osmoj godini života, a njihova sekretorna aktivnost se usporava pred pojavu menarhe. Jajnici se takođe povećavaju.

Pubertet se može opisati u pet faza:

  1. Bez kliničkih znakova puberteta
  2. Pupoljak dojke, malo pubičnih i aksilarnih dlačica, minimalne promjene u vaginalnoj sluznici, početak razvoja velikih i malih usana
  3. Povećanje dojki, nešto jača dlakavost, umjereno povečanje usana, a vagina je i dalje suha
  4. Dojke i genitalije dobro razvijene, dosta aksilarne i pubične dlakavosti, bez menarhe
  5. Postmenarhalna djevojčica

 

POROD

 

ANATOMIJA POROĐAJNOG KANALA

Porođajni kanal predstavlja put kojim prolaze plod i ostali produkti trudnoće u fazi izgona (ekspulzije). Iako mu je ukupna dužina oko 30 cm predstavlja najteži i najneizvjesniji put u životu svake jedinke. Dijeli se na koštani i meki dio i svaki od njih može predstavljati problem u porođaju.

Koštani dio porođajnog kanala

Koštani dio porođajnog kanala čini  karlica koja predstavlja koštanu formaciju  koja se sastoji iz četiri kosti: dvije karlične, krsne i trtične. Kosti koje grade karlicu međusobno su spojene zglobovima i vezama. U toku prva tri mjeseca karlica predstavlja između ostalog i zaštitu trudnoće. Sa akušerskog aspekta izuzetnu važnost ima poznavanje oblika, otvora i prečnika karlice

Prostor karlice se dijeli na malu i veliku karlicu, a granicu čini terminalna linija (linea terminalis pelvis). Na karlici razlikujemo dva otvora: gornji otvor (apertura pelvis superior) i donji otvor (apertura pelvis inferior). Oba otvora karlice imaju svoje prečnike koji su od izuzetne važnosti za porođaj.

Velika karlica nema veliki akušerski značaj. U njoj se nalazi i raste materica sa plodom poslije 3. mjeseca trudnoće. U duplji male karlice nalaze se unutrašnji polni organi žene, rektum i mokraćna bešika.

Gravidna materica tek na kraju 3. meseca napušta malu karlicu i preko međašne linije prelazi u trbušnu duplju. Na kraju trudnoće mala karlica predstavlja koštani dio porođajnog kanala. Kroz nju plod izlazi u spoljašnji svijet.

Porođajni objekt

Porođajni objekt čine plod, posteljica, plodovi ovoji i plodova voda, koji u toku porođaja napuštaju materičnu šupljinu. Za tok i mehanizam porođaja veliku važnost imaju veličina, stav, položaj i držanje ploda. To su elementi koji definišu odnos ploda prema porođajnom kanalu.

Elementi porođajnog objekta

Osnovni elementi porođajnog objekta su položaj, smještaj, stav i držanje ploda.

Položaj ploda (situs) podrazumijeva odnos uzdužne osovine ploda sa uzdužnom osovinom majke, te shodno tome razlikujemo:

  • Uzdužni položaj (situs longitudinalis), kod kojeg se osovine ploda i majke poklapaju,
  • Kosi položaj (situs obliqus) kod kojeg se osovine sijeku pod oštrim uglom.

Stav ploda (praesentatio) određuje prednjačeću čest ploda u odnosu na porođajni kanal. Glavica je najobimniji i najtvrđi dio ploda, koji najbolje proširi mekani dio porođajnog kanala, tako da porađanje trupa i udova poslije rađanja glavice ne predstavlja problem. Stav zatkom manje je povoljan i praćen je povećanim mortalitetom i morbiditetom novorođenčadi.

Smještaj ploda (positio) predstavlja odnos leđa ploda prema trbušnom zidu majke. Može da bude prvi ili lijevi kada su leđa ploda okrenuta lijevoj strani trbušnog zida porodilje i drugi ili desni kada su leđa okrenuta desnoj strani trbuha porodilje. Ukoliko se radi o poprečnom položaju ploda smještaj se određuje prema položaju glavice po istom principu.

Držanje ploda (habitus) se definiše kao međusobni odnos pojedinih dijelova tijela. Plod se najčešće nalazi u fleksionom držanju i tako je maksimalno prilagođen materičnoj šupljini. Posebno je važno držanje glavice ploda koja može biti fleksiono i defleksiono. Pri fleksionom držanju plod će kroz porođajni kanal proći najmanjim dijametrom. Za mehanizam porođaja najznačajnija je glavica ploda, jer je ona i najtvrđi i najveći dio tijela i najčešće prednjači u porođaju.

POROD

Postoji više definicija porođaja, ali je opšte prihvaćena definicija po FIGO-u (Federation International Gynaecologist and opstretitian) po kojoj se porođaj definiše kao prekid trudnoće sa vitalnim plodom težine 500 grama i više.  Porod je završetak trudnoće tj. gestacijskog perioda rađanjem jednog ili više novorođenčeta iz ženinog uterusa.

Rađanje je proces ovisan o veličini djeteta i njegovoj sposobnosti prilagođavanja na porođajni kanal za vrijeme spuštanja te o snazi i pravilnosti trudova te o otporu zdjelice i mekih tkiva dna zdjelice.  Zavisno od dužine trudnoće porođaj može biti terminski, kada se dešava između 37 i 42 sedmice gestacije (4-10 % svih porođaja) ili postterminski koji se dešava poslije 42. sedmice gestacije.

U svijetu svake godine ostaje trudno 210 miliona žena, a oko 600 000 žena umire godišnje zbog komplikacija izazvanih trudnoćom i porođajem. Od toga 98% se dešava u Aziji, Africi i Južnoj Americi, a samo 2% u razvijenim zemljama.

Dok u toku 1999. godine u Islandu, Luksemburgu i Malti nije bilo smrti uzrokovanih trudnoćom i porođajem, rizik umiranja za trudnice u Centralnoj Africi je bio 7:1.

U izvještaju WHO (Svjetske zdravstvene organizacije) stoji da u zemljama u razvoju maternalni mortalitet predstavljaju važan zdravstveni problem za žene starosne dobi između 15 i 44 godine i čine 18 %  svih oboljenja u ovoj skupini.

Postoji više teorija koje nastoje da objasne uzroke nastajanja porođaja ali ni jedna do danas nije u potpunosti objasnila fenomen odbacivanja alotransplantanta iz materice iako su mnogobrojna istraživanja posljednjih godina obogatila naša saznanja o tome. Naime, nejasno ostaje zašto dolazi do odbacivanja ploda iz materice, koja mu je do tada omogućavala normalan rast i razvoj.

Izvjestan broj prihvatljivih teorija u vezi s mehanizmima koji učestvuju u iniciranju porođaja još uvijek je aktuelan. Kao mogući etiološki faktori nastanka porođaja izdvajaju se:zrelost ploda i starost posteljice, mehaničko nervni faktor, endokrina teorija, uloga ploda u započinjanju porođaja i imunološka teorija.

Porođajna doba

Prema klasičnom shvatanju porođaj se dijeli na četiri porođajna doba:

  • Prvo porođajno doba (doba širenja ili dilatacije, phasis dilatationis),
  • Drugo porođajno doba (doba istiskivanja, ekspulzije ploda, phasis expulsionis),
  • Treće porođajno doba (placentno doba, phasis placentalis),
  • Četvrto porođajno doba (postplacentno doba, doba hemostaze, phasis haemostasis).

Peuperij (babinje)

To je razdoblje do šest nedelja nakon poroda. U to vrijeme nastavlja se pojačano lučenje prolaktina (koji inhibira gonadotropnu sekreciju hipofize s posljedičnim izostankom lučenja gonadalnih steroida ovarija, estradiola i progesterona). Posljedica ovog hormonskog stanja je lučenje i izlučivanje mlijeka, podražavano sisanjem djeteta te atrofija genitalnih organa: materice, rodnice, a djelimično i vulve. Genitalni organi se smanjuju na normalnu veličinu, čak šta više materica i rodnica, ako se laktacija održava, poprimaju veličinu i oblik onih u postmenopauzi (31).

KOMPLIKACIJE PORODA

Komplikacije u drugom porođajnom dobu posljedica su poremećaja porođajnih faktora. Znači radi se o poremećenim trudovima, koji su neefikasni, cefalopelvinoj disproporciji, tj. postojanju nesrazmjera u veličini bebine glave i majčine zdjelice, zatim suženoj zdjelici, te poremećajima u rotaciji djeteta, te pojavi abnormalnih i patoloških položaja koji otežavaju ili onemogućuju vaginalni porod. U takvim situacijama dolazi do ugroženosti djeteta koje se dijagnosticira CTG-om i pH metrijom, te je potrebno što prije dovršiti porod (carski rez, forceps ili vakum ekstraktor).

Osnovna i najčešća komplikacija u trećem porođajnom dobu je krvarenje:

  • Pojačano krvarenje mjesta insercije posteljice - atonia uteri, placenta retenta, adhaerens, accreta et increta,
  • Krvarenje iz razdora mekog porođajnog kanala,
  • Krvarenje zbog koagulopatije,

Ostale su nepravilnosti rijetke, gotovo iznimne:

  • Inverzija uterusa,
  • Ruptura uterusa.

 

TRUDNOĆA I POROD POSLIJE CARSKOG REZA

 

CARSKI REZ

Carski rez je akušerska operacija rađanja djeteta incizijom trbušne stjenke i materice i ima relativno široke indikacije. One su ponekad medicinske upitne, a ovise o medicinskoj edukaciji i stavu opstetričara, a ponekad i o želji rodilje, što ne bi smjela biti indikacija za carski rez.. U skladu s time, često se još liberalnije pristupa i ponavljanju operacije nakon ranijeg carskog reza. Zahvaljujući napretku perinatalne medicine u pogledu primjene savremenih operativnih tehnika i tehničkih dostignuća, usavršenoj anesteziji, uterotonicima, transfuziji krvi, moćnim antibioticima, operativnoj tehnici koja je dovedena do perfekcionizma, carski rez je danas bezbjedan zahvat i njime je učinjen ogroman napredak u obstretičkoj praksi. Operacija je za majku i dijete izuzetno korisna čak i spasonosna, ako su indikacije dobro postavljene.

Trudnoća i porod poslije carskog reza

Trudnoća i porod poslije carskog reza ima svoje specifičnosti i praćena je povišenim rizicima za majku i dijete, te se svrstava u kategoriju trudnoća i porođaja visokog rizika. Ukoliko u aktuelnom porođaju postoje identične indikacije kao i u prethodnom carskom rezu, ili se radi o prethodnom korporalnom rezu (klasičnom) nema dileme o načinu završavanja porođaja, trudnoća se mora završiti ponovnim carskim rezom. Udruženje ginekologa i akušera Amerike dalo je 1998. godine smjernice za vođenje vaginalnog porođaja poslije prethodnog carskog reza:

  • Ponovni carski rez treba da bude posebna indikacija,
  • Kod žena sa dva ili više prethodnih carskih rezova ne treba odustati od pokušaja da se sljedeća trudnoća završi vaginalnim putem,
  • Nije potrebno ograničavati aktivnosti porodilje prije početka aktivne faze porođaja,
  • Potrebno je da se ovakve pacijentkinje porađaju u ustanovama u kojima je moguće hitan carski rez sprovesti u roku od 30 minuta od postavljanja indikacije za operativno završavanje trudnoće,
  • U toku porođaja i eventualnog carskog reza neophodno je iskustvo iskusnog akušera.

Ranije preporučivana obavezna revizija materične šupljine poslije vaginalnog porođaja se sve više napušta, a predlaže se intenzivna kontrola porodilje u toku 24 sata poslije porođaja. Ako je ekspulzija ploda bila produžena, ako je porođaj završen nekom od akušerskih intervencija, kod postojanja postpartalnog bola, atonije i krvarenja iz uterusa, revizija materične šupljine je obavezna.

Ponovljeni carski rez je operacija sa naglašenim intraoperativnim i postoperativnim rizicima.Indikovan je u slučaju ponovljenih indikacija iz prethodnog carskog reza, evidentne disproporcije,“ T“ reza iz prethodne operacije (napušteni način otvaranja materice), vertikalne incizije na donjem segmentu uterusa, fetalnog distresa, poprečnog položaja ploda, krupnog ploda, karlične prezentacije, višeplodna trudnoće.

Pojedini autori smatraju da se probni porođaj treba izbjegavati u terminu kraćem od dvije godine od prethodnog carskog reza. Planirani carski rez se vrši sa 38-39 punih nedelja gestacije, jer su opisane neobjašnjive intrauterine smrti ploda u kasnijem periodu trudnoće. Veliki broj opstetričara smatra da poslije trećeg carskog reza treba izvršiti sterilizaciju žene iz medicinskih indikacija uz saglasnost pacijentice.

Nova istraživanja pokazuju da je vaginalni porod poslije carskog reza često sigurna opcija za žene koje su ranije rodile, pa čak i dva puta.

To je zaključak novih smjernica izdanih od strane Američkog fakulteta za porodničare i ginekologe. Savjet je u suprotnosti onome što su mnogi porodničari uvijek preporučivali, a to je da žene koje su rodile carskim rezom izbjegavaju kasniji vaginalni porod.

Ruptura uterusa nakon prethodnog carskog reza je kasna komplikacija sa vrlo često, teškim posljedicama i po majku i plod. Viđa se u oko 0,5-2,5 % ranije operisanih pacijentica carskim rezom. Osnov za nastajanje je loš kvalitet ožiljka, strangulacija tkiva, loš šivni materijal, infekcija i devitalizacija tkiva u prethodnoj operaciji. Riziko faktori su placenta previja, disteniran uterus, skraćen interval od prethodnog carskog reza i tip incizije na uterusu. U rijetkim slučajevima mogu da nastanu rupture uterusa bez prepoznatljive simptomatologije, kada govorimo o“ nijemim rupturama“.

Čak iako nema prepreka za vaginalni porođaj nakon carskog reza, postoji rizik (manji od 1 %) da dođe do rupture, odnosno prskanja materice na mestu ožiljka od prethodne operacije. Takva komplikacija ugrožava život i majke i bebe, može dovesti do veoma obilnih krvarenja i nedostatka kiseonika za bebu dok je još u vašem stomaku.

Danas se smatra da ukoliko je trudnica imala prethodni carski rez, ne indukuje se porođaj, a treba biti veoma obazriv sa stimulacijom sintocinonom u vaginalnom porođaju. Novije studije ukazuju da je bolje uraditi planirani carski rez kod prethodnog porođaja carskim rezom, nego dočekati da se trudnica izdilatira preko 6-7 cm, te da se onda ide na hitan carski rez.

Vaginalni porođaj blizanačke trudnoće nosi određene rizike koji su veći nego kod jednoplodne trudnoće. Veći je rizik od prolapsa pupčanika, prevremenog odlubljenja posteljice, naročito nakon izlaska prve bebe, kao i većeg postporođajnog krvarenja.

Neke studije osobitu pažnju posvećuju procjeni dehiscencij (popuštanja) ožiljka ili rupturi uterusa pri vaginalno vođenom porodu nakon ranijeg carskog reza. Smatra se da nakon ranijeg carskog reza nije potrebna manuelna eksploracija materišta poslije vaginalnog poroda, a da je područje ožiljka potrebno analizirati ultrazvukom.