RH IZOIMUNIZACIJA I NEPODUDARNOST KRVNIH GRUPA

 

Rh izoimunizacija je imunizacija RhD negativne trudnice sa RhD antigen pozitivnim fetalnim eritrocitima. Fetalni eritrocitini  antigen stimulira produkciju majčinih antitijela koji se vežu za fetalne eritrocite  uzrokujući hemolizu (raspadanje krvnih elemenata) i anemiju. Rh izoimunizacija može nastati samo kod Rh negativnih trudnica koje nose Rh pozitivan plod.

Simptom fetalne eritroblastoze označava nastanak hepatosplenomegalije (uvećanje jetre i slezene) koja je praćena veliki brojem nezrelih eritrocita u fetalnoj cirkulaciji (eritroblasti). Usljed velike potrebe za produkcijom sve većeg broja eritrocita, pojačano kompenzatorno stvaranje eritrocita u fetalnoj jetri dovodi do promjena u funkciji i parenhimu jetre, dolazi do smanjene sinteze proteina, nedostatka faktora koagulacije trombocita,  trombocitopenije i portalne (jetrene) hipertenzije. Direktna posljedica ovakvog stanja jeste ascites (slobodna tečnost u trbuhu) i generalizovani edem (hydrops fetus universalis).

Hidrops fetalis je otok potkožnog tkiva i izljevi u šupljine fetusa. Trajanje anemije je glavni faktor koji uzrokuje i utiče na ascites. Sekundarni faktori uključuju hipoproteinemiju uzrokovanu disfunkcijom jetre i popuštanjem kapilara koji proizilaze iz hipoksije (smanjena koncentracija kisika). Oba faktora dovode do gubitka proteina i smanjenog koloido-onkotskog pritiska (pritisak kojim bjelančevine vežu vodu), te čine hidrops težim.

Rh antigen  (Rhresus  Rh) krvna grupa sadrži  tri antigena  (Dd,Cc,i Ee ) sa Rh faktorom (Rh  D antigen ) koji je najviše  sadržan u slučajevima fetalne  imune  hemolitičke anemije. Inkompatibilija D antigena  i ABO inkompatibilija kombinovana je u  oko 98 %  svih kazusa  hemolitičke bolesti. Različita je prevalencija specifičnosti D-antigena na eritrocita  u različitim populacijama, amerikanci bijelci imaju oko 87 % D pozitivnih, dok je kod nas aproksimativno 80 %.

Svim trudnicama je neophodno rutinski napraviti pretragu na prisutnost ili odsutnost D-antigena na eritrocitima, kao i vrijednosti antitijela u serumu. U prepartalnom ili postpartalnom periodu ukoliko postoji klinička signifikantnost inkompatibilije  zavisi i ozbiljnosti  hemolitičke bolesti. Klinički signifikantna  antitijela u krvi majke ne nađu se ako u serumu majke nije bilo fetalnih eritrocita. Postojanje  anti Rh antitijela u Rh negativne majke ovisi od  količine antitijela u majčinoj krvi.

Uloga  ABO grupe  u senzibilizaciji

Ova senzibilizacija javlja se kod 20% slučajeva svih trudnoća, ali fetalna hemoliza nastaje u manje od 2% slučajeva i blagog je stepena. Javlja se kod A ili B krvne grupa fetusa i O krvne grupe majke, koja ima A i B antitijela iz grupe IgG koja prolaze posteljicu. Kod majki koje su krvna grupa A ili B postoje samo IgM antitijela koja ne prolaze fetoplacentarnu barijeru. Majčina IgG antitijela prolaze kroz placentu i hemoliziraju eritrocite fetusa.

Značaj  ABO grupa  u isoimunizaciji  za razliku od Rh  sistema pokazuje da, iako  1 od 5 fetusa  ima ABO inkopatibiliju,  samo 5 % od tih  pokazuje  evidentno  hemolitičke bolesti na rođenju  što se manifestuje samo kao visok bilirubin i nizak nivo hemoglobina što  ne utiče na  novorođenče, nema ni smrti niti hidropsa.

Ako je otac djeteta koje majka nosi RhD pozitivan homozigot (kada su oba gena dominantna), dijete će naslijediti RhD pozitivnu krvnu grupu. Ukoliko je otac RhD pozitivni heterozigot (kada je jedan gen dominantan) dijete ima šansu 50% da bude RhD negativna osoba.

Izoimunizacija je zapravo rijetkost iz sljedećih razloga:

  1. niska učestalost antigena crvenih krvnih stanica,
  2. niska učestalost transplacentarnog prolaza antigena ploda ili majčinih antitijela,
  3. ABO inkompatibilnost majke i ploda dovodi do brzog uklanjanja fetalnih stanica prije nego što stignu izazvati imunloški odgovor.

Uzimajući u obzir sve ove faktore, postoji 2% šanse za D-izoimunizaciju 6 mjeseci nakon poroda. Izoimunizacija ne  mora uvijek dovesti do fetalne eritroblastoze, ali ABO izoimunizacija može uticati na buduće trudnoće.

Prodor fetalnih eritrocita u majčinu cirkulaciju obično uzrokuju transplacentarno krvarenje tokom trudnoće, porođaj, pobačaj, te različite porodničke operacije. Fetalne ćelije prelaze u maternalnu cirkulaciju i formiraju  u majčinoj krvi  antitijela  na fetalne eritrocite. Najčešći uzroci su: placenta previa (usađivanje posteljice kroz porođajni kanal), abrupcija posteljice (prijevremeno odljubljivanje postejice) revizija materišta, carski rez, intrauterina smrt ploda, namjerni i spontani pobačaj, normalan porod, ektopična (vanmaterična) trudnoća, invazivne dijagnostičke procedure (amniocenteza), višestruka trudnoća.

Efekti  hemolize eritrocita u fetusa su: hiperbilirubinemija (povećana koncentracija bilirubina u krvi), povećano odlaganje raspadnih produkata željeza u jetri, hiperplazija koštane srži (umnožavanje tkiva koštane srži), ekstramedularna hematopoeza (stvaranje krvi van koštane srži -   u slezeni i jetri), proširenje srca, hepatomegalije (uvećanje jetre), splenomegalija (uvećanje slezene),  pulmonalna hemoragija (krvarenje iz pluća), sve to dovodi do fetalnog hidropsa i do fetalne smrti.

Najvažniju ulogu u procjeni ugroženosti ploda ima ultrazvuk koji prikaže tipične promjene: edem posteljice, subkutani edem,  serozni prostori su ispunjeni ascitesom, kardiomegalija (uvećanje srsa), hepatomegalija, splenomegalija, izmjenjen promjer umbilikalne vene, abnormaliteti kod Dopler protoka arteriae cerebri mediae (srednja moždana arterija) kao predhodnik teške anemije, polihidramnion (povećana količina plodove vode), hidrotorax (nakopljanje tečnosti u plućnim ovojnicama)  je  siguran zanak napadnutog fetusa. UZV pregled od 14 tjedna  do 16 može identificirati  fetalni ascities  i edem.

Prevencija Rh  bolesti

Aplikacija  anti D immune  IgG RhoGAM   Rho (D)  imnoglobulina RhD negativnoj trudnici dati profilaktički u 28 tjednu trudnoće. Prevencija maternalne  senzibilizacije: D negativnim ženama daje se 300 ug  D imunoglobulina sa negativnim ICT između 28 i 32 nedjelje trudnoće i 72 sata nakon poroda sa D pozitivnim  novorođenčetom. Neliječene i senzibilisane RhD negativne trudnice imaju 30% veći perinatalni mortalitet u odnosu na liječene trudnice.

U prenatalnom periodu potrebno je odrediti u serumu antitijela ICT (indirektini coombs test). Titar antitijela  determinira  prognozu. Titar se utvrđuje svakih  2 do 4 tjedna. Trudnice sa titrom <  1:8 ukazuje na minimalni fetalni rizik , dok trudnice sa titarom > 1: 16 imaju klinički značaj.

RhD profilaksu treba dati svim RhD negativnim trudnoicama nakon induciranog ili spontanog abortusa, poroda, ektopične trudnoće, mole hidatidoze, invazivnih prenatalnih procedura (amniocenteza), vanjski okret, perkutano uzimanje umbilikalne krvi, te svih drugih zahvata gdje je suspektno fetomaternalno krvarenje. Do 13 tjedna trudnoće daje se 50 ug, a poslije 13 tjedna trudnoće i nakon amniocenteze daje se 300 ug. Amniocenteza od 18 do 22 tjedna  mjeri bilirubin koji je u koleraciji sa stepenom hemolize. Krv iz pupkovine služi kao zamjena za ispitivanje  amnionske tečnosti. Koncentracija fetalnog hemoglobina može se mjeriti direktno.

Tretman i prognoza u izoimunizaciji

Ako plod nije mrtav intrauterino, već je rođen sa hemolitičkom bolesti i utvrđena  ozbiljnost bolesti, potrebno je utvrditi majčina antitijela, sprovesti agresivnu terapiju. Znaci bolesti će se uskoro pojaviti u smislu aglutinacije eritrocita, hemolize i teške žutice, ne treba oklijevati sa zamjenom krvi tzv. eksangvinotransfuzija, ukoliko je izvršena na vrijeme obično dovodi do potpunog izlječenja.

Studije pokazuju da  transfuzija podiže perinatalno preživljavanje. Ako je uznapredovala to zahtjeva transfuziju in utero. Na taj način se mortalitet smanjio od  55% na 8 %. Perinatalno preživljavanje je  86 %   do 90 %.

Liley dijagram je primjenjiv samo na trudnoće u trajanju od 27 nedjelja ili više. Razlikuju se tri stepena:

  1. Nizak rizik - lagano oboljenje, ponoviti amniocentezu svaka 2 do 3 tjedna, porod terminski
  2. Srednje težak rizik - amniocenteza  svaka 2 do 3 tjedna, fetalna krv Hgb  11-13.9 upućuje na mogućnost prijevremenog poroda, Hgb   8-10.9 ukazuje na maturacija pluća,
  3. Visok rizik - transfuzija ili tratman steroidima. Smrt obično nastupa od sedmice do 10 dana.

Uvijek se trudnice sa rizičnim fetusom primaju u jedinice neonatalne intezivne njege. Biofizikalni profil daje dosta sigurne indikacije za  transfuziju ili porod.

Ako je fetus jako mali moguća je transfuzija in utero.

Postoje dvije su mogućnosti za transfuziju in utero:

  1. Intraperitonealna transfuija kada se krv se transfundira u peritonealni kavum fetusa i
  2. Intravaskularna transfuzija sa UZ vođenjem igle u umbilikalnu 

 

VANMATERIČNA TRUDNOĆA

Vanmaterična (ektopična) trudnoća  - Ectopic pregnancy

Ektopična trudnoća nastaje kada se oplođena jajna ćelija implantira izvan materične šupljine. Naziv vanmaterična trudnoća ne odgovara u potpunosti stvarnom stanju budući da se jajna ćelija može implantirati i u materištu, npr. u intersticijski dio jajovoda (dio jajovoda koji prolazi kroz zid materice), rog materice (vrsta anomalije materice), kanal grlića i slično. Zbog toga je bolje govoriti o pojmu ektopične trudnoće.

Najčešće lokalizacije:

  • Jajovod: 97-99%
  • Ampula (široki dio jajovoda koji naliježe na jajnik) 60%
  • Istmus (najuži dio jajovoda) 25%
  • Abdominalno ušće jajovoda (koje se otvara u trbušnu šupljinu) 13%
  • Interstickijski dio tube (dio jajovoda koji prolazi kroz zid materice),  2%
  • Abdomen 1% - 2%
  • Ovarij 2 %
  • Cervikalni kanal -  manje od 0.5%

Incidenca i etiologija

Incidenca je dosta različita i sada se kreće oko 0,5 - 2% svih trudnoća. Učestalost se povećava u posljednje vrijeme kao posljedica povećane učestalosti upala genitalnog trakta. Prijašnja upalna zdjelična bolest povećava rizik za 6 puta. Prethodne tubarne trudnoće podižu rizik za 25% a starost preko 35 godina rizik preko 3 puta. Sterilizacija ili hormonalna kontrola rađanja (kontracepcijske pilule) ne povećavaju rizik od vanmaterične trudnoće. Važno je ovdje napomenuti da IUD (“Intrauterine device”, intrauterine uložak – “spirala”)  ne pruža zaštitu od vanmaterične trudnoće tako da je ovo potrebno imati na umu kod abdominalnih bolova pacijentice se IUD.

Najčešći etioloiški faktor za ektopičnu trudnoću je zdjelična upalna bolest a od uzročnika najčešći krivci su gonoreja i klamidijalna infekcija. I normalna i vanmaterična trudnoća počinju van materice, oplođeno jajašće se implantira nakon odbacivanja zone pelucide tj. kada oplođena jajna ćelija dođe u materište. Ako je prenos jajašceta uspored ili zaustavljen dolazi do implantacije na nenormalnim dijelovima genitalnog trakta. Do usporenja prolaska jajne ćelije kroz jajovod dolazi zbog oštećenja cilijarnog aparata jajovoda (trepetiljke koje transportuju oplođenu jajnu ćeliju u materičnu šupljinu) i oštećenja sluznice jajovoda.

Moratalitet iznosi prosječno 3,5 na 10.000 slučajeva i na vanmateričnu trudnoću otpada 12% maternalnog morbiditeta. Najveći rizik od smrti je kod intersticijalne i abdominalne trudnoće.

Simptomatologija

Klasično vanmaterična trudoća predstavljena je sa trijasnom simptoma:

  • Abdominalna bol (generalno i prirodno 50%) – adneksalna osjetljivost bilateralna ili unilateralno. Pomicanje grlića izaziva bol u više od 50% slučajeva – tzv Douglasov krik. Palpatorna nalaz adnexalne tumefakcije je rijetka (5%)
  • Abnoralno uterino krvarenje (u ranim vanmateričnim trudnoćama ovaj simptom nedostaje)
  • Amenoreja (izostanak menzesa) anamnestički praćena subjetkivnim znacima trudnoće (mučnina, povraćanje...)
  • Ruptura (prskanje) vanmaterične trudnoće daje dramatičnije znake: ubrzano disanje, povećana srčana frekvenca, uznemirenost, bolovi u donjem trbuhu, ramenima i leđima.

Dijagnoza

Dijagnoza vanmaterične trudnoće efikasno se postavlja upotrebom gravindex testova koji određuju HCG (humani horionski gonadotropin) u urinu.

Određivanje niova β-HCG u serumu je jedna od najboljih metoda za dijagnostiku vanmaterične trudnoće. Kod ektopične trudnoće nivo β-HCG u serumu niži je nego kod normalne trudnoće. Kod normalne trudnoće njegove se vrijednosti udvostručavaju svakih 48 sati dok kod ektopične trudnoće imamo tzv fenomen platoa gdje nivo β-HCG u serumu ostaje isti, neznatno raste ili čak neznatno pada (diferencijalno dijagnostički neophodno je znati da se ovakav nalaz dobija i kod drugih slučajeva nenormalnihtrudnoća kao što su anembrionalna trudnoća, missed ab.)

Ultrazvučni nalaz – vaginalni ultrazvučni nalaz intrauterine trudnoće trebao bi biti evidentan već kod vrijednosti β-HCG u serumu od 1500. Ukoliko imamo ovolike vrijednosti  β-HCG u serumu bez nalaza intrauterine trudnoće već sa treba pomišljati na ektopičnu trudnoću. Ako ultrazvučno vidimo embrij sa srčanom akcijom van materice imamo siguran dokaz da se radi o ektopičnoj trudnoći. Pored ovoga ultrazvučni nalaz color-dopplerom adneksalne tumefakcije sumnjive na vanmateričnu trudnoću nerijetko daju znak tzv. „Vatrenog prstena (fire ring)“.  Treba imati na umu i sljedeće, ektopična trudnoća praćena je nekada ultrazvučnom slikom gdje se pojavljuje pseudogestacijski mješak unutar uterusa – odljuštena decidua (sluznice materice u trudnoći) kod vanmaterične trudnoće ponekad daje ovu sliku. I nerupturirana (neprsnuta) tubarna trudnoća ima tendenciju da krvari intrabdominalno – kroz abdominalno ušće, zbog ovoga nalazimo ultrazvučni nalaz slobodne tečnosti na dnu trbuha (Douglasova šupljina).

U krvnoj slici hematokrit je obično normalan ili se lagano smanjuje.

Kuldocenteza (punkcija Douglasove šupljine) se danas rijetko radi budući da se sumnja na postojanje krvi u abdomenu efikanso može postaviti i ultrazvučno. Ipak kuldocentezom prisustvo nekoagulirane slobodne krvi u peritonealnoj tečnošći snažno uz druge simptome sugerira na vanmateričnu trudnoću (sam po sebi nalaz je nesiguran za hiruršku intervenciju jer je nedovoljno specifičan i senzitivan za dijagnozu ektopične trudnoće).

Liječenje ektopične trudnoće

Nakon što dođe do tubarne trudnoće, ovo stanje može imati samo jedan od sljedeća dva ishoda: tubarni pobačaj ili ruptura jajovoda (neprepoznata na vrijeme dovodi do hemoragičnog šoka i smrti)

Hirurški tretman - laparoskopija

Laparoskopija  - danas definitivno metoda izbora za liječenje vanmaterične trudnoće. Obično se radi linearne incizija i tuba se ostavlja da se spontano zatvori sa nekada očuvanom normalnom funkcijom jajovoda. Druga opcija se segmentalna resekcija tube gdje se odstrani dio tube sa trudnoćom a na ostatku napravi stoma (otvor). Konačno kod rupturirane vanmaterične trudnoće ako je oštećenje veliko ili krvarenje obilno radi se se totalna salpingektomija.

Konzervativni tretman (methotreksat)

Metotreksat je citostatik,  antimetabolični lijek koji djeluje na nivou folata inhibirajući sintezu folne kisleine koja je neophodna za DNA sintezu. Zbog ovoga metotrekstat zaustavlja rast brzodijelećih ćelija kao što su embrionske fetalne i rane placentarne ćelije.

Navodi se da je moguće izlječenje tubarne trudnoće kod oko 25% rano dijagnostikovanih slučajeva. Methotrexat preko već opisanog mehanizma zaustavlja rast i dijeljenje embrionalnog tkiva. Trudnoća odumire a tkivo se ostavlja da se spontano resorbira (da ga organizam “upije”).  Ipak, zbog izostanka evakuacije konceptusa i pored toga što nemamo hirurški ožiljak na tubi prohodnost tube i dalje se narušava u prospekciji sljedeće trudnoće. Za upotrebu metotreksata u liječenju tubarne trudnoće kao i drugih oblika ektopičnih trudnoća od izuzetne je važnosti poštovanje nekoliko kriterija:

Tubarna trudnoća mora biti manja od 4 cm u najvećem promjeru

Koncentracija β-HCG u serumu NE SMIJE biti veća od 4000 do 5000ij/L (zavisno od autora)

Ne smije postojati znakova rupture tubarne trudnoće.

Neki autori danas proširuju indikacije i daju methotrexat i kod trudnoća sa 10.000 β-HCG u serumu pa čak i više, što daje nepredvidiv tok liječenje

Uspješnost liječenja methotreksatom ide i do 90% kod pravilno izabranih ektopičnih trudnoća (najveća je za trudnoće bez ploda, trudnoće sa živim plodom i visokim vrijednostima β-HCG u serumu je niža).

Ekspektativni (promatrajući) tretman

Neki autori navode da i do 90% tubarnih trudnoća završava tubarnim pobačajem bez rupture tube. Budući da je rizik prevelik na ekspektativni tretman može se odlučiti ako se slučaj prezentira već nakon što se je tubarni pobačaj već desio tako da imamo u kliničkoj slici drastičan pad β-HCG u serumu bez bolnosti u abdomenu i sa malom količinom slobodne tečnosti u abdomenu.

Abdominalna trudnoća

Placenta kod abdominalne trudnoće obično biva inserirana na vitalnim organima – crijeva ili velike krvne žile. U ovim situacijama fetus se odstrani ali se posteljica ostavlja, potom se pacijentica tretira methotreksatom.

 

PRENEŠENA TRUDNOĆA

POSTTERM PREGNANCY – PRENEŠENOST (GRAVIDITAS PROLONGATA)

Definicija: Prolongirana ili postterminska trudnoća je trudnoća veća od 42 ili više nedjelja, odnosno 294 dana. Učestalost pojave se kreće od 3-12%, ovisno o izvještajima autora.

Esencijalno je tačno određivanje gestacijske dobi u postavljanju dijagnoze i uzroka postterminske trudnoće, problematike koju sa sobom nosi ova trudnoća kao i iznalaženje najboljih rješenja u realizaciji istih.

Najvažnije u prenatalnom nadzoru je tačno određivanje visine trudnoće i da se ne griješi u okvirnom očekivanom termina trudnoće  - EDC (expected date of confinement. Najčešće se griješi kod kalkulacija o datumu zadnje menstruacije –   LMP (last menstrual period). Realno trajanje trudnoće je oko 280 dana, računato od prvog dana zadnje menstruacije.

Prema Naegelevom pravilu prvi dan zadnjeg menzesa – tri mjeseca + 7 dana daje rezonsku pretpostavku za OTP (očekivani termin poroda ili EDC), ali samo u slučajevima kod ovulatornih 28. dnevnih ciklusa. Ako je, pak, ovulacija izostala ili je folikularna faza produžena u kalkulacijama za OTP će doći do greške.

Mnogo je parametara koji mogu pomoći u tačnom ili približno tačnom OTP, kao što su: rani pregledi i veličina materice, mjerenje rasta fundus-sinfiza, detekcija prvih pokreta čeda za primigravidu 20. nedjelja, a multigravide 18. nedjelja. Laboratorijsko ispitivanje placentnih hormona, kao što su hCG (human chorionic gonadotropin) i hPL (human placental laktogen) može biti vrlo korisno.

Ultrazvuk je danas jako prihvaćen u postavljanju približnog datuma očekivanog poroda, a najvažnije je da se sa prvim pregledima počne rano, ne kasnije od pete do desete nedjelje trudnoće.

UZROCI

Etiološki faktori postterminskih trudnoća su nepoznati. Općenito je prihvaćeno da prostaglandinska produkcija ima važnu ulogu u pokretanju poroda. Poznato je da nezreo grlić karakterizira ovo stanje, te da se rapidno mijenja na aplikaciju prostaglandinskog gela. Ovi podaci nam sugerišu da bi mogući uzrok ovome mogao biti ili nedostatak u produkciji prostaglandina ili pak refrekternost cerviksa na endogene prostaglandine. Pominju se rijetka stanja koja se vežu za ovu problematiku, kao anencefalija ploda, deficijencija placentne sulfataze, fetalna adrenalna hipoplazija, obesitas.

Gojazne žene koje su inače bile deblje prije koncepcije u odnosu na normalnu populaciju za 50% povećavaju učestalost postterminske trudnoće. Sklonost ka naglom debljanju i dobivanju u trudnoći doprinosi postterminskoj trudnoći, kao i drugim abnormalnostima.

Koje su posljedice postterminske trudnoće?

Kod majke:

1.dovodi do emocionalne nestabilnosti, strahovanja, iščekivanja i anksioznosti zbog kašnjenja poroda

2.drugi problem se veže sa učestalijim intervencijama, testiranjima, pokušajima indukcija, te hitnim operativnim porođajima carskim rezom sa svim rizicima, što još više uvećava anksioznost i nemir

3.na kraju su moguće fizičke traume koje se mogu očekivati pri porodu makrosomnih beba sa ozljedama vagine i cerviksa, što kasnije može dovesti do cervikalne insuficijencije, stress urinarne inkontinencije i slabosti zdjeličnog dna.

Problemi od strane fetusa su mnogo ozbiljniji:

1.oligohidroamnion sa akutnom kompresijom pupčanika kod ozbiljnog nestanka plodne vode. Oligohidroamnia je gubitak volumena amnijske tečnosti (AVF). Maksimalni volumen amnijska tečnost doseže u 37. nedjelji trudnoće, što je oko 1.000 mililitara da bi potom opadao na 800 mililitara u 40. nedjelji i na 250 mililitara u 42. nedjelji.

Signifikantan je porast intrauterinog mortaliteta – iznenadne fetalne smrti kod hidroamniona.

2.macrosomia ili porođajna težina bebe preko 4000 grama (8 Ib 13 Oz), a što je rezultat kontinuiranog rasta težine preko dvije ili više nedjelja trudnoće. Fetus prosječno u zadnjem mjesecu trudnoće dobiva oko 224 grama nedjeljno. Ovaj problem se često viđa kod gojaznih žena i dijabetičarki. Za posljedicu macrosomia ima opstrukciju poroda, porođajne traume, a pogotovo distociju ramena i povećava učestalost carskih rezova.

3.mekonium aspiracija

Rijetka je pojava mekoniuma prije 32. nedjelje trudnoće, a potom progresivno raste kako fetus stari. Javlja se i u terminskim trudnoćama u 10-15% slučajeva, a u postterminskim trudnoćama na oko 25-30% slučajeva.

Zašto aspiracija mekoniuma?

U postterminskoj trudnoći dolazi do iritacije gastrointestinalnog trakta i pasaže mekonijuma u reduciranu plodnu vodu, što je čini viskoznijom i kada se takva plodna voda aspirira duboko u plućne strukture blokira aktivnost alveolarnog surfaktanta, reducira površinsku napetost bronha i dovodi do respiratornog distresa, pneumotoraksa, pneumonija i fetalne smrti.

4. placentarna insuficijencija

Placenta doseže svoju maksimalnu veličinu i površinu od 11 m² približno u 37. nedjelji trudnoće nakon čega se postepeno reducira. Pošto fetus i dalje raste, a izmjena na relaciji fetus-placenta se komplikuje i dovodi do umanjenja placentnih rezervi. To za posljedicu ima široki spektar promjena uključujući: usporeni fetalni rast, gubitak fetalnog sala i glikogena, pasažu mekoniuma, redukciju plodne vode i smanjenje fetalnih pokreta, patološki CTG, kasne deceleracije kod pojave kontrakcija, hipoksiju, acidozu, oštećenje CNS, i na kraju, smrt ploda.

Placentna insuficijencija vodi pojavi dismaturiteta, abnormalnostima, uvećavanju neonatalnog morbiditeta i mortaliteta, a karakterizira ga: nedostatak verniksa, manjak potkožnog masnog tkiva, nabrana koža ili se ljušti, dugi nokti na prstima, tanka abdominalna stijenka, izgled starije osobe kao i zadržavanje mekoniuma na koži, noktima i posteljici.

Razlika između macrosomie i dismaturiteta je u tome što macrosomia nema promjena na placenti i plod kontinuirano raste.

Šta činiti?

S obzirom na to da se komplikacije uvećavaju nakon 42. nedjelje trudnoće, ova stanja treba na vrijeme prepoznati, to jeste već u 41. nedjelji, i ispravno nadzirati. Program je sljedeći:

  • fetalni monitoring
  • prepoznati shoulder distociju, mekonijalnu aspiraciju i hipoksiju-acidoza status
  • pokrenuti porođaj

Ako je cervikalni skrining povoljan u 42. nedjelji inducirati porod. Kod zrelog grlića, dilatacije od 3 cm i vertex pozicije 0 učiniti amniotomiju. Ako je nakon 42. nedjelje nalaz na cerviksu nepovoljan, treba inducirati porod. Za izbor metode bitno je stanje cerviksa, stanje ploda, kao i nivo iskustva porodničara. Za indukciju možemo koristiti intravenski oxithocin, intravaginalno ili intracervikalno preparate prostaglandina E2, Folly-ev kateter, intracervikalno laminarije – hidrofilni dilatator cerviksa, te misoprostol tbl intravaginalno.

Antepartalni monitoring koji uključuje non stres (NST) i kontrakcijski stres test (CST) kombinirano se radi s testom za plodnu vodu (AFT). Može se koristiti nekoliko testova:

  • brojanje fetalnih udaraca
  • biofizikalni profil (BPP)
  • placentarna gradacija
  • Doppler studija krvnih protoka

Brojanje fetalnih udaraca, odnosno pokreta (PP) jednostavna je metoda i sastoji se u tome da se majka instruira da leži na lijevom boku i da u toku jednog sata 3x nakon obroka mjeri udarce, odnosno pokrete ploda. Ako primijeti da je broj manji za 4-5 udaraca u jednom satu, potrebna je evaluacija.

Ultrazvučno mjerenje volumena plodne vode (AVF) po visini i dužini u sva četiri kvadranta uterusa je zadovoljavajuće ako se vrijednosti kreću od 5-20 cm.

Biofizikalni profil: Elementi koje tražimo kod mjerenja BPP su ustanovljeni ultrazvukom: količina plodove vode, zrelost posteljice, veliki pokreti ploda, disajni pokreti ploda i distenzija crijeva. Korištenjem kardiotokografije vrednujemo NST i CST.

Gradacija placentne zrelosti (0-3) primjerena je zrelosti fetusa i bazira se na UZV nalazu, promjenama horionske lože, placentne supstance i bazalnog sloja. Gradacija ne ukazuje na postmaturski sindrom, ali korektno gradirana sa gestacijskom starošću može biti od koristi sa debljinom posteljice za dijagnostiku u odnosu na porod.

Doppler studija protoka u umbilikalnoj arteriji je od male koristi u vrednovanju postterminske trudnoće. Korištenje prostaglandina E2 i Dilapan S laminarija uključuje rizik od rupture ovoja, krvarenja, infekcije i alergijske reakcije, uključujući i anafilaksiju.

Intrapartalno djelovanje

CTG monitoring, ako ima varijabilnih deceleracija, pomišljati da se radi o kompresiji pupčanika. U slučaju oligohidroamniona učiniti amnioinfuziju sa fiziološkom otopinom što dovodi do povećanja AFV, smanjenja kompresije pupkovine i mekonijalnog aspiracionog sindroma. Kod prsnutih ovoja istraživanje analizom plodne vode i mjerenjem viskoznosti mekonijuma može se prevenirati fetalni distres.

Aspiriranje mekonijuma iz orofaringsa prije rođenja toraksa reducira pojavu RDS-a i aspiracionu pneumoniju. U slučaju macrosomie mora se biti određen, učiniti blagovremeno elektivni planirani carski rez ili očekivati komplikacije pogotovo ako je produženo drugo porođajno doba – distocija ramena.

Evidentna oksitocinska hiperstimulacija vodi kompresiji pupčanika i fetalnoj bradikardiji.

 

INFERTILITET

Bračni sterilitet

Infertility.The Infertile Couple

Bracna neplodnost je danas veoma rasprostranjen problem koji je prema WHO (Svjetska zdravstvena organizacija)  oznacen kao bolest. Postoje razne definicije tog problema koje se medjusobno razlikuju. Jedna od cesce koristenih definicija od strane reproduktivnih endokrinologa je da treba poceti  sa tretmanom para ukoliko:

- zena do 35 godina starosti nije zanijela nakon 12 mjeseci redovitih nezasticenih seksualnih odnosa

- zena preko 35 godina starosti  nije zanijela nakon 6 mjeseci redovitih nezasticenih seksualnih odnosa.

Parovi sa primarnim sterilitetom nikada nisu ostvarili trudnocu, dok se kod sekundarnog steriliteta radi o teskoci u zanosenju  nakon prethodno ostvarene trudnoce,  bilo da je zavrsena porodom ili pobacajem. Infertilitet je pak stanje nesposobnosti zene za radjanje zivog i za zivot sposobnog djeteta. Opcenito se smatra da u svijetu jedan od 7 parova ima problema sa ostvarivanjem trudnce i danas je glavni  razlog odgadjanje prve trudnoce i radjanja.

Povisena zivotna dob sa sobom nosi brojne faktore koji uticu na smanjenje plodnosti.  Kod zena je optimum plodnosti izmedju 18.i 38. godine zivota, dok kod muskaraca dob ne igra tako znacajnu ulogu mada i kod njih opada fertilnost nakon 55 godine zivota.

Razlozi neplodnosti mogu biti i muski i zenski faktori i jednako su rasprostranjeni (po oko 40%) dok je u 20% slucajeva razlog zajednicki ili nepoznate etiologije.

Sustina uspjesnog tretmana neplodnosti je pravilno utvrdjivanje uzroka koji su doveli do tog medicinskog problema.

DIJAGNOSTIKA NEPLODNOSTI  KOD ZENA

Ginekoloski pregled koji ukljucuje PAP test, odredjivanje stupnja  vaginalne cistoce, mikrobioloski brisevi cerviksa i vagine na aerobe i anaerobe kao i Chlamydiju trachomatis i Mycoplasmu hominis.

Transvaginalni crno-bijeli i kolor dopler, 2D i 3D ultrazvučni pregled kojim se osim morfologije ispituje i funkcija organa male karlice na osnovu procjene vaskularizacije. Ultrazvucnim pregledom detektiraju se abnormalnosti u gradji reprodukcijskih organa, eventualno postojanje novotvorina, kao  i funkcionalnih struktura.  3D ultrazvuk nam daje kompletan uvid u oblik materične šupljine i eventualne nenormalnosti, te se na taj nacin moze odrediti njihova tacna lokalizacija i potreba za eventualnim kirurskim lijecenjem. Kolor i power dopler omogucavaju mjerenje perfuzije uterusa i jajnika na osnovu cega se ima uvod u njihovu funkciju. Takodjer u slucaju postojanja novotvorina mjerenjem brzine protoka kao i indexa otpora stiče se uvid u njihov eventualni potencijal za rast. Ultrazvucnim pregledom se detektiraju  i eventualne grube anatomske promjene na jajovodima.

Folikulometrija je veoma vazna ultrazvucna dijagnosticka metoda u prvoj fazi menstruacijskog ciklusa kojom se procjenjuje dinamika rasta folikula, njegova perfuzija, debljina endometrija kao i protok spiralnih arterija, a u drugoj fazi ciklusa evaluacija zutog tijela, kao i njegova prokrvljenost.

Hormonski status je nezaobilazan dio u dijagnostici bracne neplodnosti. Najcesce se ispituju spolni hormoni : FSH, LH, E2, progesteron, prolaktin, testosteron, DHEAS (dehodroepiandrosteron-sulfat) i u posljednje vrijeme AMH (anti-Milerov hormon). Takodjer se ispituju i hormoni stitnjace a po potrebi i ostali hormoni.

Ukoliko postoji sumnja na postojanje ostecenja jajovoda uputno je uraditi i sono HSG tj ispitivanje prohodnosti jajovoda. Izvodi se na nacin da se u cavum postavi specijalni kateter i fixira pomocu baloncica napunjenog sa 3 ml fizioloske tecnosti. Potom se injicira negativno kontrastno sredstvo (najcesce echovist) i pomocu 3D power doplera prati prohodnost i anatomija jajvoda. Ukoliko kontrast nesmetano prolazi konstatujemo da je jajovod prohodan.U odnosu na rentgenski HSG ova pretraga je manje zahtjevna i komfornija za pacijenta nakon koje nije potrebna hospitalizacija.

U dijagnosticke i operativne procedure spadaju endoskopske metode : histeroskopija  i laparoskopija gdje se uvodi opticki instrument u cavum uteri odnosno abdominalnu supljinu. Ove metode se mogu koristiti i u terapijske svrhe pored dijagnostickih.

Za izvodjenje histeroskopije potrebno je uvesti opticki instrument-histeroskop u šupljinu materice i na taj nacin se mogu prikazati odredjeni deformiteti bilo da su urodjeni ili steceni. Urodjeni su septum-subseptum, a steceni priraslice, miomi, polipi. Ovom metodom se mogu i ukloniti ovakve abnormalnosti koje mogu doista biti i uzrokom neplodnosti.

Laparoskopija je dijagnosticko-operacijska metoda za cije je izvodjenje potrebno uvesti pacijenticu u opcu anesteziju. Izvodi se uvodjenjem optickog intrumenta-laparoskopa u abdominalnu supljinu kroz prednji trbusni zid te se prikazu organi male karlice. Ukoliko postoje nenormalnosti neke od njih je moguce odstraniti ovim putem (na primjer  provjera prohodnosti jajovoda, odstranjenje endometrioze, ciste, mioma, priraslica, začepljenih jajovoda, itd).

DIJAGNOSTIKA NEPLODNOSTI  KOD MUSKARACA

Uzroci muske neplodnosti mogu se svrstati u slijedece skupine:

  • Testikularni
  • Posttestikularni
  • Predtestikularni – endokrinopatije (poremećaj hipofize i hipotalamusa)
  • Infekcije
  • Imunoloski uzroci

U svrhu dijagnostike muske neplodnosti izvodi se analiza sjemena tj spermiogram. Tu se vrsi procjena volumena, viskoznosti, broja spermatozoida, pokretljivosti, vitalnosti i morfologije. Ako postoji sumnja na infekt preporuca se uraditi i spermokulturu.

Spermiogram je standardizirana dijagnosticka metoda po kriterijima Svjetske zdravstvene organizacije ili ESHRE-a europske asocijecije za humanu reprodukciju. Prema tim kriterijima imamo slijedece klinicke oblike spermiograma

Normozoospermia: normalan nalaz ejakulata(sjemene tečnosti) po broju i pokretljivosti

Oligospermia: smanjena koncentracija sjemena

Asthenozoospermia: smanjena pokretljivost sjemena

Teratospermia: veliki broj spermatozoida  patološke građe

Necrospermia: mrtvi sparatozoidi

Azospermia: bez spermatozoida u ejakulatu

Aspermia: bez ejakulata

Hormonski status kod muskarca se radi u slucajevima azospermije da bi se napravila diferencijacija da li je ona opstruktivna ili nije (FSH - flokolostimulirajući hormon, LH – luteinostimulirajući hormon).

U nekim slucajevima u svrhu dijagnostike radi se i ultrazvuk testisa kojim se opisuje velicina, volumen i kvalitet parenhima testisa.

Biopsija testisa se preporucuje kod opstruktivne azoospermije gdje embriolog odredjuje potencijal spermatozoida za oplodnju iz uzetog uzorka.

Mikrobioloske pretrage je uputno uraditi kod sumnje na postojanje infekta (spermokultura, urinokultura, bris urethrae) te se lijecenje odredjuje prema dobivenom antibiogramu.

LIJECENJE BRACNE NEPLODNOSTI

Nakon pravilno sprovedenih dijagnostickih postupaka, moze se pristupiti lijecenju bracne neplodnosti. To podrazumijeva detaljan razgovor sa bracnim parom i njihov obostrani informirani pristanak i zajednicki izbor najoptimalnije metode lijecenja. Prihvatljive su iskljucivo metode lijecenja koje su svoje uporiste nasle u medicini zasnovanoj na dokazima. Zivo i zdravo rodjeno dijete je jedini parametar uspjeha odabrane metode.

Razvojem metoda medicinski asistirane reprodukcije (MAR) postignut je znacajan napredak u lijecenju neplodnosti kod zena sa anovulatornim ciklusima, neprohodnim jajovodima kao i ostalim anatomskim i endokrinim uzrocima neplodnosti, kao i kod muskaraca sa slabijim sjemenom.

VANTJELESNA OPLODNJA IVF/ET

Ovo je osnovna medoda potpomugnute oplodnje kojom se zaobilaze jajovodi jer se spajanje jajne stanice i spermija vrsi u laboratoriji.

Indikacije za ovu metodu su:

  • neprohodni jajovodi
  • patoloski nalaz spermiograma
  • neobjasnjeni uzrok neplodnosti

Postupak se sastoji od slijedeceg:

  • indukcija ovulacija
  • kontrola rasta folikula ultrazvukom , tj folikulometrija
  • aspiracija zrelih jajnih stanica transvaginalnom punkcijom pod kontrolom UZ
  • priprema sjemena za postupak  medicinski pomognute oplodnje
  • spajanje obrađenog sjemena i jajne stanice u inkubatoru
  • oplodnja i kontrola oplođenog u inkubatoru
  • embriotransfer(prenos oplođenog u matericu)
  • kontrola funkcije žutog tijela i podrška za implantaciju

Kontraindikacije su neprimjerena dob zene, HIV pozitivnost i sva druga stanja u kojima je trudnoca kontraindiciran

ICSI – mikroinjekcija

Ova metoda se koristi kod muskog faktora neplodnosti i zahtjeva visok stupanj i kvalitet tehnoloske opreme u laboratoriju. Priprema kod zene je ista kao i kod IVF-a, s razlikom da ovdje embriolog bira najzdravije spermatozoide te ih pomocu invertnog mikroskopa direktno ubrizgava po jedan spermatozoid  u jednu jajnu stanicu, pazeci da ne povrijedi stanicne strukture. Nakon pohrane u mediju, fertilizacije, ET se vrsi kao i kod IVF-a.

MESA/TESA je postupak gdje se sjeme za mikroinjekciju dobije punkcijom epididimisa ili testisa, gdje smo prethodno utvrdili da se radi o opstruktivnoj azoospermiji.

IUI ili inseminacija je metoda za cije je izvodjenje preduvjet da imamo prohodne jajovode, a izvodi se kod slabosti sjemena prvog stupnja kao i slabog postkoitalnog testa te nepovoljnog  cervikalnog faktora. Izvodi se stimulacijom  ovulacije ili u spontanom ciklusu gdje se u vrijeme ovulacije bonificirano sjeme kateterom  uvodi intratubarno  (ITI intratubal insemination) ili u cavum uteri (IUI intrauterine insemination).

Uspjesnost postupka povecava pravilno odredjivanje vremena ovulacije te adekvatna priprema spermija u laboratoriji. Inseminacija moze biti homologna ukoliko se koristi sjeme supruga ili heterologna ukoliko se radi o donaciji sjemena.

ET – embriotransfer je postupak unosenja zametaka dobivenih u laboratoriji u materiste pacijentice pomocu posebnog atraumatskog katetera. To je bezbolan postupak koji se izvodi u ginekoloskom polozaju. Nakon izvodjenja postupka embriolog pregleda sadrzaj katetera za slucaj da neki embrij nije zaostao i u tom slucaju postupak se ponavlja.

Dalji postupak podrske zutom tijelu je individualan i odredjuje ga ginekolog individualno za svakog pacijenta.

Mišićno-koštani sistem i ligamenti zdjelice prolaze znatnu adaptaciju za vrijeme trudnoće. Progresivna lordoza je karakteristika normalne trudnoće. Ona je rezultat kompenzacije zbog uvećanog prednjeg dijela tijela (uvećanog uterusa). U trudnoći uočava se povečana pokretljivost sakroilijačnih, sakrokokcigealnih, te pubičnih zglobova. Pokretljivost zglobova nije u korelaciji sa hormonima. Mobilnost zglobova može doprinjeti promjeni držanja majke, ali i upornu bol u donjim partijama leđa posebno u zadnjim mjesecima trudnoće.

PROMJENE GASTROINTESTINALNOG SISTEMA

Promjene balansa između steroidnih hormona te inzulina i glukagona za vrijeme trudnoće dolazi i do značajnih gastrointestinalnih promjena, kako morfoloških tako i funkcionalnih. Progesteron pojačava apetit, a osim toga dovodi do inhibicija  glatke muskulature i peristaltike u gastrointestinalnom, urinarnom i bilijarnom traktu. Gastrointestinalni trakt  odgađa gastrično pražnjenje, javlja se  ezofagealni refluks koji dovodi do žgaravice i pečenja iza grudne kosti.  Usljed progesterona koji smanjuje motalitet crijeva dolazi do opstipacije i odlaganja pražnjenja crijeva.

Jedan od prvih znakova trudnoce je jutarnja mučnina i povračanje  uzrokovano kombinovanim podizanjem progesterona podizanjem HCG i  relaksaciom stomačne muskulature. Mučnine (Hiperemezis gravidarum) obično pocinju sa 4 do 8 sedmica i obično prestaje oko 16 do 20 sedmice. Osim toga mucnina koja perzistira  do kraja drugog trimestra rezultira sa gubitkom na težini, dehidratacijom,  promjenom elektrolita i ketona.

Sekrecija pljuvačnih žlijezda je povećana u trudnoći. Volumen izlučene pljuvačke se povećava za 20-30%.

Hemoroidi su vrlo česti tijekom trudnoće, u velikoj mjeri uzrokovani su opstipacijom i povišenim pritiskom u veni ispod uvećane materice.

Kako trudnoća napreduje dolazi do pomjeranja crijeva i želudca. Kao rezultat promjena položaja trbušnih organa i kliničke slike za pojedina oboljenja i postavljanje dijagnoze može biti promjenjeno, a samim tim i otežano. Dijagnoza apendicitisa može biti otežana jer je uvećanjem uterusa došlo do pomjeranja apendixa ulijevo i prema gore u odnosu na normalnu poziciju.

Progesteron utiče na glatku muskulaturu i bilijarnog trakta. Poremećene kontrakcije žučnog mjehura dovode do poremećenog pražnjenja i vrlo često je udruženo s povečanjem holesterola u trudnoći. Staza u bilijarnom traktu  zajedno sa promjenama koncentracija žučnih kiselina u serumu  cini predispoziciju holestaze i holecistitisa. Povečana incidenca holestaze i hiperlipidemija vode ka povečanoj frekvenci  pankreatitisa  kod trudnica.

PROMJENE URINARNOG SISTEMA

Za vrijeme trudnoće dolazi do hemodinamskih i hormonalnih promjena u bubrezima. Veličina bubrega se poveća za vrijeme trudnoće za 30%. Bubrezi su voluminozniji  radi povećanog vaskularnog protoka i volumena intersticija. Vec krajem prvog tromjesecja postoji prosirenje bubreznih casica i uretera. U drugoj polovini trudnoce povecava se prosirenost uretera i pijelona desne strane, tendencija gravidnog uterusa da leži više desno zbog mehanickog pritiska povecanog uterus i to pogoduje zastoju mokrace i razvijanju bakteriurije.

Drugi mehanizam koji može izazvati hidronefrozu i hidroureter je progesteron. Progesteron djeluje  spazmolitično  na uretralnu muskulaturu,  vodi inibiciji peristaltike. Međutim dokazano je da relativno nagla dilatacija uretre ima veći značaj od dejstva hormona. Kapacitet mokracnog mjehura je smanjen radi  pritiska uterusa. Dilatacija uretera, urinarna staza je predispoziCija za pielonefritis. Visoka incidencija cistitisa  u trudnoći  predispozicija je za infekciju gornjeg urinarnog trakta. Bubrezne funkcije zdrave trudnice su povecane a ne smanjene.

Krvni protok u trudnoći povečani su za 40 do 50%. Fiziološki porast minutnog volumena i opadanje periferne rezistencije dovode do porasta renalnog protoka za 60-80%. Glomeluralna filtracija bubrega se povecava od 90 ml na 140 ml/min, a buduci da se tubularna reapsorpcija ne mijenja povecano je izlucivanje otpadnih tvari:ureje, kreatinina, mokracne kiseline, a istovremeno dolazi do smanjenja koncentracije istih u krvi.

Glukozurija za vrijeme trudnoće nije nužno abnormalna. Gubitak glukoze kreće se od 1,0 do 10,0 g dnevno tijekom trudnoće. U trudnoći je i gubitak proteina do 0,5g dnevno fiziološki.

PROMJENE ENDOKRINOG SISTEMA U TRUDNOCI

U trudnoci nastaje znacajna promjena sekrecije i izlucivanja hormona skoro svih endokrinih zlijezda dijelom jer se u endokrini sistem interferira nova zlijezda sa endokrinom funkcijom, placenta, a dijelom kao posljedica povecanog metabolickog opterecenja majke.

Adenoipofiza se povecava u trudnoci gotovo 50%, a posebno se povecava stvaranje njenih hormona kortikotropina, tireotropina i prolaktina. Rast prolaktina tijekom trudnoce priprema dojku za laktaciju. Suprotno tome posve je potisnuto lucenje folikulostimulirajuceg i luteinizirajuceg hormona. Njihova sekrecija je inhibirana visokom dozom estrogena i progesterona iz posteljice.

Straznji rezanj hipofize se u trudnoci ne povecava, ali ipak u hipotalamusu se stvaraju znatne kolicine oksitocina koji se nakuplja u straznjem reznju hipofize odakle se luci.

U trudnoci je lucenje glukokortikoida iz kore nadbubrezne zlijezde umjereno povecano i izlucuju mokracom. Oni se vjerovatno koriste za mobilizaciju aminokiselina iz tkiva majke, a potom se upotrebljavaju za stvaranje fetalnih tkiva. Lucenje aldosterona kod trudnica priblizno dva puta vece, a vrhunac se postize na kraju trudnoce. Uz djelovanje estrogena to je uzrok da i u normalnoj trudnoci postoji sklonost povecanoj reapsorpciji natrija i time sklonost zadrzavanja tekucine.

Za vrijeme trudnoce majcina se stitna zlijezda poveca za 50% pa se poveca i stvaranje tiroksina. Povecano stvaranje tiroksina djelimicno je i posljedica tiretropnog dejstva humanog horionskog gonadotropina iz posteljice. Hormoni stitnjace trijod-tironin (T3) i tiroksin (T4) kao  hormon koji stimulira stitnjacu (TSH)  difuzno prolaze kroz placentarnu membranu. U krvi trudnica vrijednost tireo- stimulatornog hormona (TSH) je normalana dok su vrijednosti  T4 i  T3 povišeni, ali samo njihova ukupna kolicina, vezani za tireoglobulin dok su slobodne vrijednosti T4 i T3 normalne.

U trudnoci dolazi do hipertrofije i hiperplazije Langerhansovih otocica pankreasa,pretzno B stanica koje u pojacanoj mjeri luce inzulin. To je reakcija na povecanu rezistenciju perifernog tkiva na inzulin do cega dovode povisena razina hPL-a estrogena i kortizola trudnice. Zdrave trudnice kompenziraju dijabetogeno dejstvo hPL-a pojacanim lucenjem inzulina te tolerancija na glukozu ostaje nepromjenjena. Kod trudnica sa poremecenom rezervnom sekrecijom B stanica lako se moze razviti gestacijski dijabetes.

Hormon rasta, se ne mijenja za vrijeme trudnoće, povecane potrebe za rastom i lipolizom u trudnoci preuzima placentni humani somatotropin HPL.

PROMJENE ORGANA OSJETILA

U normalnoj trudnoci nema znacajnijih promjena organa osjetila, oka, uha, nosa i okusa. Pojacan okus, odvratnost prema jelu, nepodnosljivost prema mirisima, dio su psihickih promjena.

U patoloskim trudnocama, u slucaju preeklampsije moze doci do tezih promjena oka ili se postojece promjene mogu pogorsati.

Povecanjem nivoa estrogena i rast retencije tecnosti moze doci do pojave osjetljivosti korneje, obicno nestaje od 6 do 8 nedjelje poslije porodjaja.

 

FETALNE ANOMALIJE

 

Najveći strah budućih roditelja je vezan za eventualno postojanje anomalija ploda. Kongenitalne malformacije su sve učestaliji uzrok perinatalnog morbiditeta i mortaliteta. Nalazimo ih u više od polovice spontanih pobačaj, u 2-4% živorođene i više od 20% mrtvorođene djece.

Najvažniji ciljevi i zadaci perinatalne medicine su rana dijagnostika fetalnih anomalija i hromozomskih poremećaja što znači da treba omogućiti njihovo rano otkrivanje, eventualno liječenje u toku trudnoće ili nakon porođaja, ili pak prekid trudnoće ako se radi o anomaliji nespojivoj sa životom. Taj koncept se zove “aktivno vođenja trudnoće”  koji podrazumijeva: ultrazvučnu dijagnostiku, citogenske analize fetalnog tkiva, fetoskopiju (direktna vizualizacija ploda) i amniografija (uvođenje kontrasta u plodovu vodu), skrining test za defekt neuralne cijevi i genetskih abnormalnosti (alfa fetoprotein – AFP,  humani horionski gonadotropin – hCG, PAPP-A test i nekonjugirani estriol)

Uzrok fetalnih anomalija: multifaktorski 25%, genske mutacije 8%, teratogeni faktori 7% , kromosomske anomalije 6% i nepoznati uzroci 54%.

Najveći broj malformacija (oko 65-75 odsto) nastaje iz multifaktorskih nama  nepoznatih razloga, Praktično, za skoro dvije trećine anomalija ne zna se uzrok.

Najučestalije muktifaktorne malformacija su : defekti neuralne cijevi, anomalije srca, razni rasjcepi na licu (usne, nepca), anomalije gastrointestinalnog trakta, vodena glava (hidrocefalus), zatim anomalije dijafragme, urinarnog trakta, defekti trbušnog zida.

U  patogenezi abnormalnog razvoja mozga teratogeni, okolišni i genetski  faktori najvažniji su. Oko 75% fetalnih smrti i 40-ak % smrti u ranom djetinjstvu udruženo je s kongenitalnim malformacijama središnjega  nervnog sistema.

Malformacije neuralne cijevi:

Anencefalija je prva fetalna malformacija otkrivena UZ. Najčešći je multifaktorski uvjetovan defekt neuralne cijevi koja nastaje zbog greške u zatvaranju kranijalnog dijela neuralne cijevi tokom ranog embrionalnog razvoja s posljedičnom dezorganizacijom i degeneracijom moždanih struktura.

Može se dijagnosticirati već u 12 sedmici trudnoće preporučuje se potvrda konačna dijagnoze oko 14-16 sedmici trudnoće.

Rano otkrivanje i pravovremen prekid anencefalične trudnoće je razuman postupak u takvom slučaju.

Hidrocefalija je stanje pri kome abnormalno sakupljanje likvora (moždana tečnost) u mozgu izaziva pojačanje unutrašnjeg pritiska unutar lobanje. Uzrok je najčešće blokada odliva likvora usljed razvoja ploda. Nastaje interakcijom genetskih faktora i faktora okoline ili sekundarno – nakon intrauterinih infekcija (rubeola, zaušnjaci).

Postoje dvije forme hidrocefalije:

Komunicirajući ili neopstruktivni  oblik – povećano stvaranje cerebro-spinalne tekućine ili nemogućnost oticanja

Nekomunicirajući  opstruktivni oblik – nemogućnost otjecanja normalnih količina likvora usljed suženja Silvijevog odvoda ili oticanja kroz Magendijev i Luschkinov otvor (prirodne komunikacije između moždanih komora).

Ako hidrocefalus nije previše uznapredovao, može se ublažiti operacijom nakon rođenja (šant).

Ako je poremećaj prilično uznapredovao u trudnoći, bit će potrebno, radi sigurnosti same majke, obaviti porođaj carskim rezom.

Kod izoliranih hidrocefalija nakon 26 sedmice trudnoće moguć je intrauterini hirurški zahvat. Ali veoma je teško donijeti odluku o postupku sa takvim plodom jer ne možemo egzaktno procijeniti stepen oštečenja. Tako da prijedlog o daljem tretmanu, donosi tim ljekara, etički komitet a konačna odluka se prepušta roditeljima.

Hidrocefalus je često udružen sa drugim malformacijama (spina bifida, encefalocele) što olakšava odluku o prekidu trudnoće.

Spina bifida nastaje zbog greške u spajanju neuralnih lukova kralješaka Javlja se u različitim dijelovima kralježaka ali najčećče u lumbosakralnom dijelu u 3-4 sedmici trudnoće.

Spina bifida je u svijetu treća po redu kongenitalna anomalija koja dovodi do najvećih troškova.

Dijagnostika uz pomoć ultrazvuka i  određivanje alfa-fetoproteina u krvi majke i plodnoj vodi.

Često je udružena sa hidrocefalusom, najčešće se predlaže prekid trudnoće.

Jedna od tvari za koje se zna da su neophodne u razvoju je folat (folna kiselina). Nedostatak folata povećava mogućnost nastanka nekog od defekata u zatvaranju neuralne cijevi, npr. spine bifide

Mikrocefalija je rjeđa anomalija, sa usporenim rastom fetalne glave. Prisustvo mikrocefalije podrazumeva i postojanje malog mozga (mikroencefalija). Pri sumnji na mikrocefaliju potrebno je pratiti rast ploda mjerenjem  obima glave, abdomena i dužine femura. Iako je rjeđa anomalija predstavlja tešku kongenitalnu malformaciju, koja se manifestira mentalnom retardacijom. Mikrocefalija je česta u sklopu kro­mosomopatija,

Encefalocele  je defekt koštanog dijela lobanje sa hernijacijom (izlaskom iz lobanjske jame) moždanih ovojnica i mogovine. javljaju se vrlo rano u embrionalnom razvoju, između 17. i 30. dana nakon začeća. Nedostatku folne kiseline pridonose i drugi faktori kao što su: spoljašnji faktori, genetika , socioekonomski status ,dijabetes majke ,težina majke, konzumiranje alkoholizam majke.

Encefalokele se najčešće javlaju u potiljačnoj regiji (80%) ili čeonoj (20%). Većina dijece s encefalokelom ne preživi ili su teško mentalno retardirana.

Encefalokele se javljaju sporadično ili udruženo sa drugim anomalijama.

Anomalije bubrega i urinarnog trakta spadaju u najĉešće kongenitalne anomalije fetusa I Jedan su od glavnih uzroka kroničnog bubrežnog zatajenja u djece (52%). Javljaju se u dobi fetusa od 6-8 sedmice. Rijetko neposredno ugrožavaju život djeteta, osim ako nije riječ o anomalijama koje su nespojive sa životom (npr. obostrani nedostatak bubrega), ali mogu biti uzrokom trajnih oštećenja bubrežne funkcije zbog čega je nužna pravovremena kirurška intervencija.

Nevedene su značajne ili učestale anomalije :

  • Ren duplex- dvostruki bubreg
  • Ureter duplex- dvostruki mokraćovod
  • Agenesio renis- nedostatak jednog bubrega
  • Hypoplasio renis- slabo razvijene i male bubrege
  • Ren arcuatus - potkovičasti bubreg

Ren cysticus (policističan bubreg)

Veliki problem predstavljaju policistični bubrezi (ren cysticus), prirođena anomalija u kojoj je zdravo bubrežno tkivo zamijenjeno vodenastim cistama. Iako izlječenja nema, potrebni su redoviti liječnički pregledi i uzimanje lijekova, dijeta, strogo kontroliranje unosa tekućine, a sve radi odgađanja potpunog zatajivanja bubrega. U kongenitalne anomalije spada i povrat urina iz mjehura u bubrežnu nakapnicu tzv veziko-ureteralni refluks, koji se takodjer može operativno riješiti već u dojenačkom periodu. Ovo je i najčešća anomalija mokraćnih puteva i iznosi 7-10 % od svih anomalija.

Kongenitalna hidronefroza prirođeno je stanje koje obuhvaća proširenje kanalnog sistema bubrega s različitim stepenom propadanja bubrežnog tkiva. Učestalost joj je 1:600 novorođenčadi. Najčešće je uzrokovana prirođenim suženjem (stenozom) pijeloureteralnog vrata.

Tri do deset posto anomalija  nastaje usljed infekcija majke u trudnoći. Najopasnije su infekcije virusom rubeole, citomegalovirusom, toksoplazmom, herpes virusom i slično. Ove infekcije, naročito u ranim sedmicama trudnoće, mogu da dovedu do teških anomalija srca ploda, do oštećenja na centralnom nervnom sistemu, jetri i očima, ali i na ostalim vitalnim organima tijela.

Virusi rubeole i citimegalo virus (CMV) su najčešći izročnici malformacija. Infekcije CMV su važnije i češće dovode do malformacija nego virusi rubeole.

Najčešće kongenitalne malformacije u toku CMV infekcije su: microcephalia, optička atrofija, aplazija raznih dijelova mozga, microphtalmia (poremećaj u razvoju očiju), razne lezije na srcu, deformacije stopala, ingvinalne hernije, visoko nepce, hipospadija (poremećaj izvoda mokraćovoda) i dr.

Coxsackie B virusi se povezuju sa kongenitalnim malformacijama srca. Virus rubeole je klasično teratogen i uzrok je poremećaja u organogenezi. Abortus ili mrtvorođeni plod mogu da budu posljedica infekcije majke rano u gestaciji (rubeola)

Najčešća oštećenja ploda virusom rubeole:

  • Oči: subtotalna katarakta (oštećenje irisa – šarenice oka), chorioretinitis pigmentosa (upala očnog dna), microphthalmia (male oči);
  • Slušni organi: gluhoća u 39% svih embriopatija, oštećenje labirinta
  • Zubi: hipoplazija zuba, smetnje u razvoju zubne pulpe,
  • Srce: ductus arteriosus persistens (perzistirajući krvni sud koji se prirodna nakon poroda zatvara), formane ovale apertum (perzistirajuća komunikacija između srčanih pretkomora koja se nakon poroda ne zatvori),  stenoza (suženje) plućne arterije;
  • Mozak: microcephalia, psihosomatske retardacije, kao hipo i hiperkinezija, hydrocephalus, neurološki ispadi, kao pareze i diplegije, cerebralna aplazija,
  • Skelet: racjep nepca, spina bifida, višak prstiju, velika i nezatvorena fontanela (otvori u lobanji koji nakon poroda srastu)
  • Urogenitalni trakt (poremećaj odilaženja mokraće iz penisa, nespuštanje testis u skrotalnu vreću, “vodeni testis”, dvostruki ureter , lobulirani bubreg;
  • Probavni trakt: suženje želuca i žučnih vodova.

Ultrazvučno otkrivanje anomalija ploda u prvom trimestru trudnoće

Postoji više načina utvrđivanja visine trudnoće. Najprihvatljivije je tzv. Negeleovo pravilno prema kojem se starost trudoće računa od prvog dana zadnje redovne menstruacije. Bez obzira što žena ne može zatrudniti prvi dan menzesa, to je siguran datum koje žene pamte i na osnovu kojeg se retrogradno računa ovulacija, koncepcioni snošaj,  te određuje trenutna visina trudnoće i termn poroda.. Prema ovoj najprihvatljvijoj računici, trudnoća traje 10 lunarnih mjeseci (1 lunarni mjesec = 28 dana), ili 40 sedmica, ili 280 dana  - računajući od prvog dana zadnje menstruacije. Kod normalne trudnoće ultrazvučna procijena se podudara za visinom trudnoće prema zadnjoj menstruaciji.

Važnost ranog ultrazvučnog pregleda

Na početku je najvažnije je utvrditi trudnoću u materici (in utero), dakle isključiti vanmateričnu trudnoću (ekstrauterinu, ektopičnu trudnoću). Ovo se najviše odnosi na dugogodišnji sterilitet gdje je učestalost vanmaterične trudnoće do 30%.

Najraniji ultrazvučni dokaz normalne trudnoće u materici je vidljiva gestacijska vrećica unutar zadebljale sluznice koja ispunjava materište. Ova struktura se najranije prikaže krajem četvrte i početkom pete sedmice od zadnje menstruacije. Sa pet sedmica od zadnje menstruacije gestacijska vrećica je veličine oko 5 mm i povećava se 1-2 mm na dan.

Plod (embrio) se prvi put prikaže krajem pete sedmice a kada dostigne veličinu od 2 mm registruju se kucaji srca. Nakon što smo prepoznali srčanu akciju pratimo razvoj anatmoskih struktura ploda, da bi sa devet sedmica mogli jasno razabrati detalje normalne anatomija poput udova, glavice, pupkovine te je moguće otkrivanje krupnijih nepravilnosti u anatomiji ploda.

Sa trinaest sedmica i tri dana završava se prvi trimestar trudnoće kada je završen proces formiranja organa (organogeneza) koji se dalje diferenciraju i rastu sve do termina. Završetkom prvog trimestra trudnoće prestaju mučnina, povraćanje i ostali problemi sa adaptacijom a  trudnica ulazi u mirniji period i počne da dobiva na težini.

Anomalije ploda

Traganje za anomalijama ploda predstavlja najvažniji zadatak ginekologa u prvoj polovini trudnoće. Savremena perinatologija (nauka o trudnoći) sve više pomjera granice otkrivanja nepravilnosti ploda prema prvom trimestru trudnoće, kada je medicinski indiciran pobačaj daleko manje traumatizirajući nego u kasnijoj trudnoći.

Najčešće malformacije otpadaju na defekte urogenitalnog sistema i centralnog nervnog sistema. Zbog toga se bubrezi i mokraćni mjehur moraju prepoznati krajem prvog i početkom drugog trimestra. Veoma je važno prikazati pravilne strukture mozga i moždanih komora te pravilan kičmeni stub u kojem se nalazi kičmena moždina. Važno je prikazati i dijelove probavnog trakta: jetru, želudac i tanko crijevo. Za prikaz krvnih sudova koristi se obojeni ultrazvuk (color i power dopler).

Nuhalni nabor – ultrazvučni marker hromozomopatija. Down-ov sindrom

Nuhalni nabor (eng. nuchal fold), nuhalno zadebljanje ili prosvjetljenje sinonimi su za nakupljanje tečnosti u potkožnom tkivu potiljačne regije fetusa. Nastaje zbog poremećaja oticanja limfe, usljed „navale krvi“ (kongestije), urođene srčane greške fetusa ili nekog poremećaja krvotvornih organa. Povećan nuhaln nabor se veže sa Downov sindrom i još mnoge druge genetske bolesti (hromozomopatije). Ova veoma važna mjerenja može raditi samo certificirani ginekolog – ultrasoničar. Da bi mjerenje bilo validno moraju se ispoštovati jasna pravila prikaza određenih struktura ploda te „uhvatiti“ plod u optimalnom položaju.

Biohemijski markeri hromozomopatija – double test, triple test

Određivanje biohemijskih markera iz krvi trudnice je poželjno jer veoma poboljšava dijagnostikovanje fetalnih hromozomopatija. Radi se o određivanji alfa-fetoproteina, estradiola i beta HCG-a, čijom se kalkulacijom dolazi do spoznaje da li plod boluje od najpoznatijih hromozomopatija. Ove se vrijednosti uspoređuju sa ultrazvučnim mjerenjima ploda čime se postiže još veća preciznost u postavljanju dijagnoze. Najbolji test je određivanje PAPP-a proteina i beta HCG-a koji, kombinovan sa koretkto obavljenim ultrazvučnim mjerenjime ima tačnost u postavljanju dijagnoze anomalije ploda od 97%.

Najnovija dostignuća u dijagnostici nepravilnosti ploda

Zadatak perinatologije (nauka o trudnoći) je da pomjeri granice otkrivanja nepravilnosti ploda što ranije. Najnovije dostignuće u ovoj oblasti je analiza ćelija ploda koje se otkriju u krvi majke. Analiza se radi već u osmoj sedmici trudnoće kada iz krvi majke izdvojimo ćelije ploda i detaljno analiziramo njegovu genetsku strukturu. Na ovaj način imamo sve genetske informacije o plodu koje je dugačak 15-20 milimetara.