PROMJENE NA TIJELU KOD ŽENE U TRUDNOĆI

PERINATOLOGIJA –

PROMJENE NA TIJELU KOD  ŽENE U TRUDNOĆI

Implantacijom jajašca i razvojem placente razvijaju se različite promjene u organizmu trudnice koje su uzrokovane preplavljenjem organizma hormonima koje luče ćelije trofoblasta posteljice: horionski gonadotropin, estrogeni, progesteron i humani placentni laktogen. Sekrecija hormona postepeno se povećava sve do kraja trudnoće. Ti hormoni dovode do značajnih anatomskih, biohemijskih te fizioloških promjena.

Razumjevanje promjena u trudnoći i dalje je cilj u opstetriciji te bez takvog znanja nemoguće je razumjeti patološke procese koji mogu ugroziti ženu za vrijeme trudnoće i puerperijuma. Za vrijeme trudnoće gotovo svaki organski sistem prolazi kroz anatomski i funkcionalne promjene koje mogu znatno promjeniti kriterije za dijagnozu i liječenje bolesti.

Estrogeni hormoni omogucavaju rast glatke muskulature, dovode do nakupljanja aktomiozina u stanicama miometrija, ubrzavaju provodjenje podrazaja kroz miometrij, sto omogucava kontrakcije uterusa u vrijeme poroda. Stimuliraju rast dojki, dovode do retencije natrija i vode. Inhibiraju lucenje FSH iz hipofize i sprecavaju rast novih folikula u jajniku.

Progesteron ima suprotno dejstvo od estrogena. Smanjuje brzinu provodjenja podrazaja u miometriju i omogucava mirovanje potencijalno ekscitabilnog uterusa. Medjutim zajedno sa estrogenima stimulira rast dojki, dovodi do relaksacije glatke muskulature i ekstragenitalnih organa. Osim toga ima natrijuretski efekat, dovodi do retencije masti i povecanja bazalne temperature.

Humani placentni laktogen (HPL) kao i humani horionski gonadotropni hormon (HCG) produciraju se u sincicijalnom dijelu trofoblasta  placente. HPL djeluje kao somatotropni hormon hipofize, stimulira sintezu proteina, ima antagonisticko dejstvo prema insulinu i osiguravaadekvatan nivo glukose u krvi  za fetus a u metabolizmu masti djeluje lipoliticki.

HCG stimulira  korpus luteum  da producira progesteron  i estradiol  dok placenta  preuzme  autonomiju steroidogenese.

Trudnoća je fiziološki period u životu žene u kojoj se mijenjaju brojne funkcije sistema organizma.

PROMJENE NA KOŽI

U trudnoci hipofiza pojacano luci hormon koji stimulira melanocite (MSH) sto rezultira pojacanom pigmentacijom. Kod mnogih trudnica gotovo redovno na kozi se pojavi linea fusca (linea nigra) tamna crta izmedju pupka i simfize koža.

Kod mnogih trudnica pojave se nepravilne zuckastosmeđe mrlje koje konfluiraju i nakon trudnoce nestaju. Mogu se pojaviti na koži lica pretezno na nosu, obrazima i čelu i vrata i nazivaju se ''chloasma uterinum''. Vrlo malo je poznato o prirodi nastanka spomenutih pigmentacijskih promjena, ali se zna da su rezultat melanostimulirajućeg hormaona. Estrogen i progesteron također imaju melanostimulirajući efekat.

U kasnijim mjesecima trudnoće javljaju strije gravidarum, crvekaste blago udubljene pruge koje se javljaju najčešće na području kože trbuha, a ponekad i na koži iznad grudi i bedra. Kod višerotki na koži se mogu pronaći svijetle bjeličasto srebrne pruge koji su ožiljke prijašnjih trudnoća.

Teleangiektazije poznatije kao vaskularni pauci, su prosireni kapilari povrsinskog subpapilarnog spleta krvih sudova koji prosijavaju kroz kozu poput svilenih, tankih razgranatih niti. Često se formiraju na koži lica, vrata gornjem dijelu grudi te ramenima. Palmarni eritem je česta pojava u trudnoći. Oba simptoma nemaju nekog značajnijeg kliničkog značaja i nestaju po prestanku trudnoće, a rezultat su hipersekrecije estrogena.

PROMJENE NA GRUDIMA

U prvim sedmicama trudnoće  žene često iskuse bol i napetost dojki. Poslije drugog mjeseca trudnoće izraženo je povećanje u veličini i nježne vene postaju vidljivije ispod kože. Bradavice postaju veće, više pigmentirane i napetije. Poslije nekoliko mjeseci trudnoće može se javiti gusti žućkasti iscjedak koji se naziva kolostrum. Istovremeno areole postaju šire i posute sitnim uzdignućima Montgomery žlijezda koje su rezultat hipertrofije i povečanih žlijezda lojnica.

PROMJENE GENITALNIH ORGANA U TRUDNOCI

Uterus se za vrijeme trudnoce znacajno poveca sto se pretezno odnosi na korpus i istmus, dok se cerviks samo strukturno promjeni. Korpus se povecava povecanjem volumena glatkih misicnih stanica. Za vrijeme prvih 8 do 10 nedelja uterus hipertrofira, rast uterusa je aktivan, dok poslije je povecavanje uterusa pasivno, zbog rasta ploda, posteljice i plodove vode. Sa 12 sedmica  uterus izlazi iz male zdijelice. Tezina uterusa od 50g prije trudnoće se na kraju trudnoce poveca za 1 kg.

Istmus uterusa je takodjer gradjen od misicnih niti. Prije trudnoce iako isto gradjen kao i korpus, ima funkciju cerviksa, tacnije predstavlja unutrasnje usce cervixa, duzine 0.5 do 1 cm. U trudnoci se izduzuje i sa 12 sedmica je duzine 2 do 3 cm. Cervix se ne povecava vec samo bubri kao rezultat djelovanja placentnih hormona,polimerizira i veze vodu. Vene se prosire i daju lividnu boju, a cervikalne zlijezde prosiruju, pune se sluzi koje se luce u cervikalni kanal i oblikuju cervikalni cep koji sprecava prodor klica iz vagine.

Misicni zid  vagine se u trudnoci povecava nekoliko puta. U cjelini vagina se prosiruje, povecava, izduzuje, postaje lividna, zidovi zadebljani, povecava se elasticnost sto omogucava prolaz novorodjenceta u toku poroda. U submukozi vezivo na sebe veze vodu, a krvni sudovi ispune krvlju, narocito vene sto daje karakteristicnu lividnu boju. Epitel vagine je zadebljen, te je eksfolijacija celija obilna. U vagini je ph smanjen sto sprijecava mnozenje patogenih mikroorganizama.

Iste promjene veziva i misica, kao i u vagini odvijaju se i u parametrijima (ligamentima materice) ,introitusu vagine i medjici: hiperemija (pojačana prokrvljenost), edem (otok) veziva, venski zastoj, povecanje elasticnosti, hipertrofija misica.

PROMJENE KARDIOVASKULARNOG APARATA

Za vrijeme trudnoće i puerperijuma srce prolazi znatne promjene. Rezltat su interakcije materalne i fetalne cirkulacije. Najvažnije promjene javljaju se u prvih osam sedmica trudnoće.

Povecan je volumen krvi za oko 1500ml. Protok krvi se povečava i u bubrezima, dojkama i koži. Brzina protoka krvi se ne mijenja znacajno. Periferni aretrijski otpor se smanjuje. Minutni volumen je povecan za 30%. Srčani volumen povečava se  do 40% u drugom porođajnom dobi. Frekvencija srca u mirovanju je povecana za 10 do 15 udara u minuti sa 70 na 80-85/min, a povecava se i udarni volumen srca 20 do 35 % maksimalno za vrijeme drugog trimestra. Protok krvi kroz uterus u perfuziji je podjeljen 5% perfuzija miometrija, 10 do 15 % perfuzija endometrija, 80 do 85 % perfuzija placente.

Venski pritisak u donjim ekstremitetima se povecava za nekoliko puta sto uzrokuje pojavu edema kod trudnica pri dugotrajnom stajanju. U podrucju gornjih ekstremiteta venski pritisak se ne mjenja. U oko 15% trudnica se javlja hipotenzivni sindrom ili sindrom donje suplje vene. Zbog pritiska gravidnog povecanog uterusa na donju suplju venu smanjuje se dotok krvi u desni atrij, nastaje prekardijalna sinkopa (srce „preskoči“) koja se manifestira bljedilom, znojenjem i gubitkom svijesti. Promjene polozaja trudnice na bok normalizira stanje. Nekada povecana  venozna kompresija  proksimalno od   mjesta kompresije   vodi teškim varikozitetima,u nogama i vulvi te povecava velike edeme,  smanjuje  protok venozne krvi, koji sadrži   i povečava  rizik od tromboze u trudnoći.

Arterijski pritisak u trudnoci neznatno se mjenja. Krvni pritisak i sistolni i dijastolni  od prvog  trimestra do sredine  drugog trimestra lagano se smanjuju. Sistolički pritisak smanjuje se  oko 4 mm hg a diastolički  oko 10 do mm hg. Potom u zadnjem tromjesecju sistolicki lagano raste a dijastolni se normalizira.

Kako dijafragma progresivno raste srce mjenja položaj. Kao rezultat ovoga srce zauzima poziciju tako da je vrh lateralnije od svoje normalne pozcije u negravidnom stanju. Posljedice ovih promjena je  rotacija i elevacija srca  u longitudinalnoj osovini  u kojoj se manifeastuje  lagana lijeva devijacija  na EKG i izgled  kardiomegalije  na snimku toraksa

PROMJENE RESPIRATORNOG SISTEMA

U trudnoći se mjenjaju kako mehanički tako i biohemijski uslovi za respiraciju. Zbog povecanja bazalnog metabolizma i tjelesne mase ukupna kolicina kisika koju trudnica koristi je povecana, neposredno pred porodjaj je oko 20% veca od normalne vrijednosti. Veća potrošnja kisika dovodi do većeg otpuštanja CO2 i uticu na povecavanje majcinog minutnog volumena disanja. Smatra se da progesteron takodjer povecava minutni volumen disanja jer povecava osjetljivost disajnog centra na ugljen dioksid. Ovi mehanizmi uticu na formiranje fizioloske hiperventilacije. Kao posljedica hiperventilacije dolazi do smanjenja pCO2 te dolazi do blage alkaloze pa je i prosječna ph vrijedost arterijske krvi trudnice 7,44 blaga alkaloza.

Istovremeno odvija se i adaptacija na respiraciju koja je uslovljena  promjenom oblika grudnoga koša. Naime u trudnoći dijafragma se podiže za oko 4 cm jer materica koja raste potiskuje sadrzaj trbuha navise, a on potiskuje dijafragmu i njegovo se kretanje smanjuje. Subkostalni uglovi se proširuju te se povećava poprečni promjer grudnog koša za oko 2 cm. Stoga da bi se odrzala primjerena ventilacija povecava se frekvenca disanja.

Sa odmicanjem trudnoće abdominalno disanje se zamjenjuje torakalnim. Totalni respiratorni  volumen povečan za 40%. Totalni  kapacitet pluca smanjen od 4200 do 4000 sekundarno se povečava, radi povečanog pritiska na dijafragmu. Rezidualni volumen se smanjuje  od 1000 do 800 ml. Vitalni kapacitet ostaje gotovo nepromjenjen.

PROMJENE HEMATOPOETSKOG SISTEMA

Volumen krvi se znatno povećava za vrijeme trudnoće, poveća se za 40%-45% u odnosu na negravidno stanje. Povećanje volumena krvi ima vise ciljeva:

-da zadovolji povećane zahtjeve gravidnog uterusa sa znatno uvećanim krvnim sudovima,

-da zaštiti majku ali i fetus od štetnog dejstva smanjenog povrata venske krvi iz ležećeg u uspravan položaj,

-te da zaštiti majku od posljedica koje se mogu desiti gubitkom krvi na porodu.

Povećanje volumena krvi je rezultat i povećanja plazme, ali i povećanje eritrocita pri cemu je vece povecanje plazme nego eritrocita sto rezultira umjerenom hidremijom. Zbog hidremije smanjuje se broj eritrocita i hemoglobina  te nastaje fizioloska anemija. Povecanje volumena krvi je jace oko 34 nedjelje gestacije, a zadnje dvije sedmice trudnoce se smanjuje, narocito volumen plazme.

Nivo hemoglobina opada za oko 20g/l. Nivo hematokrita u trudnoći opada uporedo sa padom broja eritocita, smanjen je za oko 5%. Najizraženije su ove promjene u 28 tjednu trudnoće. Ukupni sadžaj željeza kod normalne žene kreće se od 2,0-2,5 g. Potrebe za željezom u toku trudnoće iznose oko 1000mg. Dnevne potrebe iznose oko 4 mg. Povećene potrebe se podmiruju iz depoa i povećanom intestinalnom reapsorpcijom. Međutim brojne studije pokazuju da se tokom trudnoće treba vršiti suplementacija Fe u dnevoj dozi oko 30 mg čime bi se preveniralo pražnjenje depoa/rezervi i spriječiti komplikacije koje mogu nastati pojavom anemija. U toku trudnoće povećava se potreba i za folnom kiselinom da se podmire potrebe rasta fetusa i placente. Dnevne potrebe u trudnoći su od 0,8-1,0mg dnevno.

Broj leukociti se povećava u trudnoći sa 10 000 do 14 000 mm3. Povećanje je najveće oko 30. sedmice trudnoće i taj nivo ostaje do poroda i vraća se u normalu za 6-7 dana poslije poroda. Normalan broj bijelih krvnih zrnaca za vrijeme poroda 25.000 do 30.000 ako nema infekcije (u prosjeku za vrijeme poroda i  ranog puerperija  je 14 do 16 000.)

Broj trombocita se u trudnoći smanjuje. Normalne vrijednostil oko 150-400x109. Ova pojava je u korelaciji sa  povečanjem  agregacije trombocita. U trudnoći dolazi do povećanja svih faktora kaogulacije osim faktora XI, XIII te do hiperkoagulabilnosti. Za vrijeme normalne trudnoće vrijedonst fibrinogena se smanjuje za 50%. Hipergoagulabilnost korisna je radi spriječavanja krvarenja tijekom poroda i poslije poroda.

Ova hemostatska funkcija nastaje vrlo rano u trudnoći,ali je  prati venska staza koja povećava rizik za tromboembolijsku bolest. U trudnoći je povecan rizik  tromboembolije( specijalno u kasnom trimestru i puerperiumu). Pulmonalni emblizam u nizu  maternalnog mortaliteta je  drugi, odmah  iza hemoragija.

PROMJENE MISICNO-KOSTANOG SISTEMA

Mišićno-koštani sistem i ligamenti zdjelice prolaze znatnu adaptaciju za vrijeme trudnoće. Progresivna lordoza je karakteristika normalne trudnoće. Ona je rezultat kompenzacije zbog uvećanog prednjeg dijela tijela (uvećanog uterusa). U trudnoći uočava se povečana pokretljivost sakroilijačnih, sakrokokcigealnih, te pubičnih zglobova. Pokretljivost zglobova nije u korelaciji sa hormonima. Mobilnost zglobova može doprinjeti promjeni držanja majke, ali i upornu bol u donjim partijama leđa posebno u zadnjim mjesecima trudnoće.

PROMJENE GASTROINTESTINALNOG SISTEMA

Promjene balansa između steroidnih hormona te inzulina i glukagona za vrijeme trudnoće dolazi i do značajnih gastrointestinalnih promjena, kako morfoloških tako i funkcionalnih. Progesteron pojačava apetit, a osim toga dovodi do inhibicija  glatke muskulature i peristaltike u gastrointestinalnom, urinarnom i bilijarnom traktu. Gastrointestinalni trakt  odgađa gastrično pražnjenje, javlja se  ezofagealni refluks koji dovodi do žgaravice i pečenja iza grudne kosti.  Usljed progesterona koji smanjuje motalitet crijeva dolazi do opstipacije i odlaganja pražnjenja crijeva.

Jedan od prvih znakova trudnoce je jutarnja mučnina i povračanje  uzrokovano kombinovanim podizanjem progesterona podizanjem HCG i  relaksaciom stomačne muskulature. Mučnine (Hiperemezis gravidarum) obično pocinju sa 4 do 8 sedmica i obično prestaje oko 16 do 20 sedmice. Osim toga mucnina koja perzistira  do kraja drugog trimestra rezultira sa gubitkom na težini, dehidratacijom,  promjenom elektrolita i ketona.

Sekrecija pljuvačnih žlijezda je povećana u trudnoći. Volumen izlučene pljuvačke se povećava za 20-30%.

Hemoroidi su vrlo česti tijekom trudnoće, u velikoj mjeri uzrokovani su opstipacijom i povišenim pritiskom u veni ispod uvećane materice.

Kako trudnoća napreduje dolazi do pomjeranja crijeva i želudca. Kao rezultat promjena položaja trbušnih organa i kliničke slike za pojedina oboljenja i postavljanje dijagnoze može biti promjenjeno, a samim tim i otežano. Dijagnoza apendicitisa može biti otežana jer je uvećanjem uterusa došlo do pomjeranja apendixa ulijevo i prema gore u odnosu na normalnu poziciju.

Progesteron utiče na glatku muskulaturu i bilijarnog trakta. Poremećene kontrakcije žučnog mjehura dovode do poremećenog pražnjenja i vrlo često je udruženo s povečanjem holesterola u trudnoći. Staza u bilijarnom traktu  zajedno sa promjenama koncentracija žučnih kiselina u serumu  cini predispoziciju holestaze i holecistitisa. Povečana incidenca holestaze i hiperlipidemija vode ka povečanoj frekvenci  pankreatitisa  kod trudnica.

PROMJENE URINARNOG SISTEMA

Za vrijeme trudnoće dolazi do hemodinamskih i hormonalnih promjena u bubrezima. Veličina bubrega se poveća za vrijeme trudnoće za 30%. Bubrezi su voluminozniji  radi povećanog vaskularnog protoka i volumena intersticija. Vec krajem prvog tromjesecja postoji prosirenje bubreznih casica i uretera. U drugoj polovini trudnoce povecava se prosirenost uretera i pijelona desne strane, tendencija gravidnog uterusa da leži više desno zbog mehanickog pritiska povecanog uterus i to pogoduje zastoju mokrace i razvijanju bakteriurije.

Drugi mehanizam koji može izazvati hidronefrozu i hidroureter je progesteron. Progesteron djeluje  spazmolitično  na uretralnu muskulaturu,  vodi inibiciji peristaltike. Međutim dokazano je da relativno nagla dilatacija uretre ima veći značaj od dejstva hormona. Kapacitet mokracnog mjehura je smanjen radi  pritiska uterusa. Dilatacija uretera, urinarna staza je predispoziCija za pielonefritis. Visoka incidencija cistitisa  u trudnoći  predispozicija je za infekciju gornjeg urinarnog trakta. Bubrezne funkcije zdrave trudnice su povecane a ne smanjene.

Krvni protok u trudnoći povečani su za 40 do 50%. Fiziološki porast minutnog volumena i opadanje periferne rezistencije dovode do porasta renalnog protoka za 60-80%. Glomeluralna filtracija bubrega se povecava od 90 ml na 140 ml/min, a buduci da se tubularna reapsorpcija ne mijenja povecano je izlucivanje otpadnih tvari:ureje, kreatinina, mokracne kiseline, a istovremeno dolazi do smanjenja koncentracije istih u krvi.

Glukozurija za vrijeme trudnoće nije nužno abnormalna. Gubitak glukoze kreće se od 1,0 do 10,0 g dnevno tijekom trudnoće. U trudnoći je i gubitak proteina do 0,5g dnevno fiziološki.

PROMJENE ENDOKRINOG SISTEMA U TRUDNOCI

U trudnoci nastaje znacajna promjena sekrecije i izlucivanja hormona skoro svih endokrinih zlijezda dijelom jer se u endokrini sistem interferira nova zlijezda sa endokrinom funkcijom, placenta, a dijelom kao posljedica povecanog metabolickog opterecenja majke.

Adenoipofiza se povecava u trudnoci gotovo 50%, a posebno se povecava stvaranje njenih hormona kortikotropina, tireotropina i prolaktina. Rast prolaktina tijekom trudnoce priprema dojku za laktaciju. Suprotno tome posve je potisnuto lucenje folikulostimulirajuceg i luteinizirajuceg hormona. Njihova sekrecija je inhibirana visokom dozom estrogena i progesterona iz posteljice.

Straznji rezanj hipofize se u trudnoci ne povecava, ali ipak u hipotalamusu se stvaraju znatne kolicine oksitocina koji se nakuplja u straznjem reznju hipofize odakle se luci.

U trudnoci je lucenje glukokortikoida iz kore nadbubrezne zlijezde umjereno povecano i izlucuju mokracom. Oni se vjerovatno koriste za mobilizaciju aminokiselina iz tkiva majke, a potom se upotrebljavaju za stvaranje fetalnih tkiva. Lucenje aldosterona kod trudnica priblizno dva puta vece, a vrhunac se postize na kraju trudnoce. Uz djelovanje estrogena to je uzrok da i u normalnoj trudnoci postoji sklonost povecanoj reapsorpciji natrija i time sklonost zadrzavanja tekucine.

Za vrijeme trudnoce majcina se stitna zlijezda poveca za 50% pa se poveca i stvaranje tiroksina. Povecano stvaranje tiroksina djelimicno je i posljedica tiretropnog dejstva humanog horionskog gonadotropina iz posteljice. Hormoni stitnjace trijod-tironin (T3) i tiroksin (T4) kao  hormon koji stimulira stitnjacu (TSH)  difuzno prolaze kroz placentarnu membranu. U krvi trudnica vrijednost tireo- stimulatornog hormona (TSH) je normalana dok su vrijednosti  T4 i  T3 povišeni, ali samo njihova ukupna kolicina, vezani za tireoglobulin dok su slobodne vrijednosti T4 i T3 normalne.

U trudnoci dolazi do hipertrofije i hiperplazije Langerhansovih otocica pankreasa,pretzno B stanica koje u pojacanoj mjeri luce inzulin. To je reakcija na povecanu rezistenciju perifernog tkiva na inzulin do cega dovode povisena razina hPL-a estrogena i kortizola trudnice. Zdrave trudnice kompenziraju dijabetogeno dejstvo hPL-a pojacanim lucenjem inzulina te tolerancija na glukozu ostaje nepromjenjena. Kod trudnica sa poremecenom rezervnom sekrecijom B stanica lako se moze razviti gestacijski dijabetes.

Hormon rasta, se ne mijenja za vrijeme trudnoće, povecane potrebe za rastom i lipolizom u trudnoci preuzima placentni humani somatotropin HPL.

PROMJENE ORGANA OSJETILA

U normalnoj trudnoci nema znacajnijih promjena organa osjetila, oka, uha, nosa i okusa. Pojacan okus, odvratnost prema jelu, nepodnosljivost prema mirisima, dio su psihickih promjena.

U patoloskim trudnocama, u slucaju preeklampsije moze doci do tezih promjena oka ili se postojece promjene mogu pogorsati.

Povecanjem nivoa estrogena i rast retencije tecnosti moze doci do pojave osjetljivosti korneje, obicno nestaje od 6 do 8 nedjelje poslije porodjaja.